kyupinの日記　気が向けば更新　（精神科医のブログ）

それほど重大ではない、公園にはネコもいる

Wed, 10 Feb 2010 01:16:58 +0900

最近の記事は同じような話の繰り返しになっているような・・

今の若い人は、物事を重大に考えすぎるよね。昔だったら、全然、問題にならないことなのに。

このお母さんネコだけど、今もいるのはいるみたい。時々早朝に見るから。これは年末頃に丸まっていた時に撮影。いつだったか雨でずぶぬれになり、クセ毛になったままだ。（おぬし、風呂に入っとらんな・・）

この人、全然気にしてないでしょ。

相変わらずあまり美しくはない顔だけ三毛ネコ。

この人も、たまに夕方散歩しているのを見る。寡黙なネコである。

この格好でも、寒さは防げないよね。

ノラ猫は大変だ。

参考
20歳前の人なら、まずは25歳くらいまでに良くなれば

なんだ、この人生・・

Tue, 09 Feb 2010 00:25:05 +0900

今日のエントリは突然、思い出して書いている。だから全然、まとまっていない。長めのツイッターくらいに思ってほしい。（長かったら、ツイッターとは言わないわな。

僕の友人で精神科以外を専攻した友人は、わりあい外国に行っている。これは旅行ではなく、海外留学のことを言う。過去ログにも出てくる脳外科の友人は2～3年くらいアメリカに行っていたが、大学からも助手として給料が出ていたので、かなり恵まれていた。（と思う）

彼によると、海外では医師の日本人留学生のコミュニティのようなものが存在しており、その中で、とりわけ最低な奴らが一部にいることを指摘していた。

ある大学で派閥争いが生じたとしよう。そういう時、最終的に負け組みの方に属していたりすると、将来的に研究者として発展できなくなる危険性がある。これは人生戦略として非常に拙い。

そういう時、海外に逃れるのである。そういう風に曖昧な存在として、海外で研究しつつ嵐の去るのを待つ。

こういう風に聴いても、海外に出る時点で豊臣派かどうかが既に判明しているような気もするし、どうも腑に落ちない面もある。（個人的にだが・・

とにかく、そういう悪賢い奴は、その友人によればあらゆる点で最低なんだと言う。

他の友人は、とにかく海外留学をしたかったので、お金を貯めて出かけていった。周りから見ると意味不明であった。アメリカは治安の良い地域とそうでない地域で住む場所からしてリスクが違い、治安の良い場所は家賃も高いのである。（安全な場所に住むだけでお金がかかる）

留学する際に資金的に有限だと、どの程度お金が必要かわからないので、倹約しないと不安である。その友人は安いミンチを買ってきて、ハンバーグにしてそればかり食べていたので、帰国の時は体はほとんどミンチ製だったと思う。こちらがびっくりするほど丸々と肥えていた。

また研究室と自宅しか往復しないので、世界も広がらず、そこまで英会話も上達しない。自宅のマンションではテレビゲームばかりしていたらしいので、極めて自閉的な生活だったと思われる。彼は元々社交的なんだが、やはり海外では勝手が違うのである。

これはまた別の医師でもなんでもない人だが、ある極めて治安の悪い所で追い剥ぎに遭い、あろうことか銃で撃たれた。死んだふりをして、ポケットからサイフなどを盗まれるままにして命だけは助かったが、後で警察に行ったら、「日本人はああいうところに行ってはいけない、死なないで良かった」とまで言われたらしい。

なぜ死ななかったと言うと、至近距離で撃たれたが、小さなオモチャみたいな銃だったので、弾丸が骨で止まったのである。（という話。とっさに避けたのもある。）

話は戻るが、精神科医は比較的そういう海外留学などに憧れや執着のない人が多いと思う。僕は過去に海外で研究したいと思ったことはない。だいたい動物を使った実験が嫌いなのである。（過去ログ参照。無為な殺生が嫌いなため）。

友人の海外留学の話を聴いていると、あちこち旅行に行った話だとか、同級生とラスベガスに落ちあって遊んだ話などが出てくる。

ふと自分の人生を省みると、「この1年はとてつもなく暇だった」という時期がほとんどないことに気付いた。

大学を卒業して3年目と7年目が比較的、暇だった。後は悲惨なほど働きっぱなしである。海外旅行の話を時々アップしているが、大学を卒業し海外まで出かけたのは韓国と香港だけである（友人とのヨーロッパ旅行は除く）。嫁さんが旅行好きなので結婚後は比較的あちこち行っているが、長期間滞在したことなどない。

アメリカでは定年がないという。

これは年齢による差別に当たるためらしいが、実際、早くにリタイアして老後（とは言っても40歳くらいだったりする）を楽しむのが、ある種の理想らしい。

僕は28か29歳頃に精神科医を辞めたくてどうしようもない時期を過ごしたが、その後、そういう気持ちはなくなった（過去ログ参照）。

精神科医が、早くリタイアしようとするのはある種のアパシーだと思う。つまり精神症状なのである。

現在の自分は、仕事と人生が同じレベルにある。人生は仕事のためにあるのはなく、仕事は人生のためにあるのでもない。仕事は、例えば、お金を稼いで遊ぶ事が目的になってはいないのである。

こういうとなんだか良い感じに聴こえるが、つまりはカオスと言える。こういうカオス状態が30歳頃から続きっぱなしというのが大問題と思う。

しかし、そのくらいでないと、この仕事は続けられないと思う。皆が思っているほど、精神科医は楽な仕事ではない。

時々、体調不良に陥るが、完全にとどめを刺されないでやっていけているのは、このカオスのせいではないかと思ったりする。このテンションの高さがわりあい自分には良いかもしれないのである。

参考
ウオンバット
動物
28歳頃の話
精神科医は・・(続き)

トピナは精神療法をするのか？

Sun, 07 Feb 2010 20:32:13 +0900

トピナは抗てんかん剤の1つで、海外ではかなりの売り上げがある薬物である。過去ログでは、リフレックスのエントリで触れているので再掲する。

「リフレックスの5-HT3遮断作用」から

摂食障害で、特に過食、嘔吐系の人はコントミンをごく少量服用すると嘔吐の部分を改善する。だから、トピナ＋少量コントミン（＋抗てんかん薬）の組み合わせは悪くないのである。　　

トピナ（トピラマート）は抗てんかん薬の中では世界1の売上高を誇る（処方件数ではない）。なんと世界で20億ドル以上売り上げる巨大商品なのである。アメリカでの商品名はトパマックスである。トピナのFDAによる催奇形性ランキングはC。トピナは薬価が高いこともあるが、ダイエット薬としても相当に処方されているような気がする。トピナは副作用を利用して過食を抑えているような感じだ。

トピナは電位依存性ナトリウムチャンネル阻害薬である。血中半減期は21時間。抗てんかん薬でありながら気分安定化作用がほとんどない。抗てんかん薬としても単剤では使えず、多剤併用を前提としている。（正式な適応はてんかんのみ）

あまり食事が摂れないような年配の人にトピナを処方すると、たちまち食欲が落ち衰弱することがある。また、トピナは腎結石を来たしやすいため、水分をよく摂るべきである。また腎障害のある人は注意を要する（腎臓病に禁忌というわけではない）

トピナが期待できる疾患として、てんかん以外では、

過食症
PTSD
アルコール依存症
境界例のリストカット
心因痛
偏頭痛（アメリカでは適応あり）

などが挙げられる。いずれも、たぶんエビデンスまではないものがほとんどと思われる。

副作用は、精神運動遅滞、発語、換語障害、傾眠、めまい、運動失調、知覚異常などがみられる。また量によると、疲労感、集中困難、味覚異常、抑うつ、不安、食欲不振、体重減少なども出現する。

トピナは精神症状への悪影響も結構あり、統合失調症の人に処方すると本来の症状を悪化させ続かないこともしばしばである。てんかんの人はけっこう痙攣発作にも有効であるが、すこしむかつきを訴える人もいた。

過食症の人でトピナを100㎎くらい飲んでケロリとしている人は、２ヶ月で8kgの減量を実現する人がいる（僕の患者さん）。だから、トピナの副作用は基礎疾患などにも関係する印象である。たぶん全然効かない人もいる。

上の抜粋ではトピナは抗てんかん薬として世界一の売り上げであるなどと書いているが、現在、ケプラに抜かれているという話もある。なぜケプラが売れるかと言うと、ラミクタールのように重い中毒疹が稀だからである。（安全性が高いので使いやすい。たぶん薬物の切れ自体は、ラミクタールが上回ると思われる）

ケプラは商品名であり、本名はレベチラセタムと呼ばれる。このケプラという薬は10年前から発売されており、ジェネリックも既にあるらしい。

ケプラはベルギーのUCBという製薬会社により開発されている。UCB社の本社はブリュッセルにある。ケプラは部分てんかんに適応があり、ラミクタール、ガバペン、トピナのように他の抗てんかん薬と併用が前提になると思われる。てんかんでは、テグレトールでは効きにくい人たちに恩恵があるかもしれない。

ケプラは今年10月頃、大塚製薬から発売されそうである。ただ、商品名がケプラになるのかどうかは不明である。大塚製薬はどうみてもバカヅキ状態である。もし大塚製薬株が上場されていたら、株価は数倍になっていたと思われる。（参考）

さて、トピナ以外の話ばかりしているが、トピナの精神面の効果について触れたい。トピナは精神面に好影響を及ぼしているかどうか微妙に見える薬である。てんかんですら、精神症状を悪化させることがあるのには少しびっくりした。よく考えると、テグレトールもてんかん性精神病に必ずしも合わないケースもあるので当然であろう。

トピナを過食の人に使った場合、特に精神面の悪影響がなく、しかも過食にも効果的な場合、ほとんどのケースで精神症状が改善する。これは2つのことが関係していると思う。

過食の人にトピナが効果的な場合、「食べてもすぐに満腹感が出るので、そんなにたくさんは食べられない」といった話をする。それくらいの効果がある人は65kg程度の人でも60kgを切るのはあっという間である。

毎月ほぼ3～4kgのペースで減量し、3ヶ月後くらいには65kgが54kgくらいにはなる。この頃、

貴方はいったい何kgを目指しているんだ！

などと聞くと、「45～49kgくらいを目指している」などと言うので、ボディーイメージはそこまで障害されていないのかも・・と思ったりする。（古典的な拒食症の人に比べて）

だいたい、こういうタイプの人は、それまで薬物治療も通院も不規則なことが多いので、

トピナを服用し始めると、飲み忘れることがない。

ことも結構大きい（他の向精神薬の服薬状況も改善する）。また、規則的に通院するようになるのも非常に重要である。過去ログで、「通院すればするほど良くなる」と言った話をアップしている。ある患者さんは、トピナを服用し始めて、パニックのようなものがほとんどなくなり、情緒が安定したと言う。（個人的にパニックはてんかん的色彩の強い精神症状だと思う。）

体重が思うように減らなかったのが、そう苦痛もなく順調に減量できていることが、たぶん精神面に好影響を及ぼしているのである。

トピナは精神療法をしているのであった。

リスパダールの先発品とジェネリック

Fri, 05 Feb 2010 20:12:40 +0900

今回は「統合失調症かどうかを診断してほしいと言う依頼」の続き。

リスパダールはジェネリックが発売されてしばらく経つが、僕はこのジェネリックを使う機会があまりなかった。このジェネリックは最初は先発品とさほど変わりがないと思っていたが、実はそうでもないのである。

こういう差異は院外で目撃することが多い。例えばリエゾンでこの日、診た患者さんはずっとリスパダールの先発品を1mgだけ服用しており、たいして副作用もなかったと言う。

ある日、病院がリスパダールをジェネリックに変更したため、ジェネリックを服用せざるを得なくなった。

ところが、たった1mgしか飲んでいないのに、奇妙ななんとも表現しがたい異和感が出現したという。これがジスキネジアと言えるかどうかは不明だ。

そうして決定的な事件が起こる。彼女はずっと統合失調症と言われていたが、幻聴など一度も経験がなかったらしい（体験というべきか）。ところが、このジェネリックを飲んでいるうちに、

幻聴が聴こえるようになった

という。大変に驚き、薬を元に戻してほしいと主治医に訴えたが、受け入れられなかった。（信じてもらえなかったらしい）結局、埒が明かないので病院を変わり、リスパダールの先発品を飲み始めたら、幻聴が消失したという。

こういう微妙な差異は「統合失調症ではない」人だからこそ、わかるような気がする。つまり、「幻聴に対する構え」の相違である。もちろん、統合失調症の人に比べ向精神薬にずっと敏感なことも関係がある。

統合失調症の人は幻聴は自我異和的に関わっていないので、そういう変化が生じたとしてもわからないような気がする。少なくとも、彼女のような驚きも生じないであろうし、おそらくあのような言い方で主治医に訴えたりはしない。（←重要）

自分は一度も幻聴がなかったのに、「あの薬がジェネリックに変わったために幻聴が出た」と言うのは名言だと思う。

実はこの事件がある以前も、リスパダールの先発品とジェネリックの相違を指摘する患者さんはいた。しかし僕はリスパダールのジェネリックをほとんど使っていないこともあり、あまり信用できず、誤差範囲内と考えていたのである。

このようなことを見ると、あらゆる向精神薬はベゲタミンAのようにある種の合剤であり、設計図通り造ろうとしても真に同一なものを造るのは難しいのかもしれない。

それはオーディオや高級電化製品のB級品との差異に似ている。気がつかない人は、その差異が全くわからないことまで似ている。

同じものを異なる場所、機械の製造ラインで造る以上、上手かろうが下手だろうが、それは違う製品なのである。だからこそ、ジェネリックのほうが副作用が少ないとか、効果・副作用のバランスが取れていて、むしろ処方しやすいといったことも生じうる。

リスペリドン（ジェネリックの商品名）を少量飲んでいて、先発品を希望すれば変更してもらえる環境の人で、調子がもうひとつならば、先発品に変更してもらうのも一考であろう。

ただ、リスペリドンが比較的多めの投与量であったり、病状が重い場合は差異が見えにくいと思う。

やはり統合失調症でない人は、抗精神病薬は先発品を使った方が良い。おそらく少量だろうし。

参考
ジェネリックの都市伝説
考察、「ジェネリックの都市伝説」
リスパダールOD錠0.5㎎を発売の予定

統合失調症かどうかを診断してほしいと言う依頼

Thu, 04 Feb 2010 19:43:09 +0900

今回と次回のエントリは少し繋がりがある。今回は前半といえばそうだが、前半、後半は関係が深いというほどではない。

稀に現在、診ている人が本当に統合失調症なのか診断してほしいと言う依頼を受けることがある。リエゾンでの診察依頼なので、相談主は患者さん本人ではなく精神科以外の担当医である。

その患者さんが統合失調症かどうかは他科の医師にとって重大なことではない。一般病棟で穏やかに過ごされているなら尚更である。何か治療上の問題があって相談されることがほとんどで、学問的興味で相談された記憶はない。

例えば、
①抗精神病薬をこちらの判断で止めてしまったが、どうなのでしょうか？

②前医で、統合失調症の診断がつけられているが、薬は必要でしょうか？　

などである。この文脈で診断の依頼が来る場合、統合失調症のことも、そうでないこともある。

例えば、内科科病棟で大変な精神症状を呈しているような状況で、「統合失調症かどうか」を相談されることはない。相談されるのはなんとか鎮静する方法である。病棟内適応をなんとか改善してほしいと言われるか、精神科病院への転院を依頼されることが多い。

他科の主治医が、自分の判断で薬を中止してしまうほど落ち着いている患者さんは、統合失調症でないこともしばしばである。これは必ずしも誤診ではなく、例えばセロクエルなどの穏和な非定型抗精神病薬が投与されておりレセプト的に診断名が挙がっているだけのこともある。紹介状の内容を見てもそんな感じだ（前医が誤診しているように思えないという意味）。

また、エピソード的に幻覚妄想が出現したため統合失調症と診断を受けている人もいるが、年配の人であるほど、統合失調症ではないことが多い。総合病院はなんだかんだ言ってお年寄りが多いからだ。これはたぶん誤診だが、操作的に診断するとそう言えなくもないので、真に誤診かどうかは謎である。少なくとも、僕は統合失調症とは言わない。

ある日、そういう相談があったので、病棟婦長（師長というべきか）と一緒にベッドサイドに診察に行った。その時、患者さんは床頭台で食事を摂っていた。声かけした瞬間、彼女はぱっと振り向いた。

振り向いた瞬間に統合失調症でないのがわかりますよね。

苦笑いで婦長にそう話したが、彼女は専門ではないので、何がなんだかわからなかったと思う。それにしても、まさに笑ってしまうような瞬間である。（うちの病棟婦長なら2人で大笑いになるんだけど、ここは内科病棟なのでそうならない）

エピソード的な幻覚妄想の履歴があり、しかも統合失調症でない人では、非定型精神病の幻覚妄想のエピソードの人たちが一部にいる。このような人たちは良い時は全く統合失調症に見えないし、幻聴があっても統合失調症に見えない。これらはスペクトラム的に統合失調症に繋がっているといえばそうなのだが、遺伝的にはそこまで関係が深くない。

総合病院ではやはり、もう一歩、身体的要因を持つ症状精神病が多い。この身体因の原因疾患は膨大であるが、自己免疫系疾患の派生の疾患群がけっこう多い。また筋肉系のものもみられる。（過去ログで出てくる全身打撲の人の幻覚妄想など）

免疫異常系疾患で入院中の人は落ち着いていれば、抗精神病薬を中止しても何も起こらないこともしばしばである。これは総合病院に入院していることがけっこう大きい。しかし、長期的には幻覚妄想が再燃する可能性がある。

だから中止すべきかどうかの判断には、悪くなった時の程度や症状の内容の吟味が必要であろう。内科病棟で看護できないほどの悪化を来たしうるなら、服薬しておいた方が良い。逆に昏迷系の人は悪化しても内科ではむしろ看護しやすいケースもある。

たまに統合失調症が誤診で、むしろ服用しない方が良い薬が入っていることがある。そういう時は薬を次第に整理し、例えばデパケンシロップだけだとか、抗うつ剤だけにすることもある。

薬物変更中、爆発的に悪化した場合、リエゾンの理念を考慮するに相当に失敗である。だから、わりあい慎重に変更するようにしている。

総合病院では、けっこうリスパダールOD錠が便利であることを学んだ。

僕は実は1回も処方したことがないのだが、看護師さんがOD錠を服用させたら、速やかに落ち着いたと言う話はかなり聴いたからである（もちろん主治医の処方）。

リスパダールは液剤よりOD錠の方が寝たきりに近い人たちには扱いやすいのかもしれないと思う。（臥床したまま服用させやすい）

リエゾンをしていて重要なことが１つ。

症状性の幻覚などは、実は内科的、あるいは外科的な疾患が現われるずっと前に出現していることも多いこと。たまに5年後に正体が現われることすらある。こういう場合、当初の幻覚妄想は症状性と診断するのは難しい。しかし統合失調症ではないという文脈で、たぶん症状性であろうと予見できることもあるのである。

アンダーグラウンドに免疫異常？が進行している時、その潜伏期に既に精神は変調を来たしていることもよく見られるのであった。

参考
非定型精神病像と免疫系疾患
リウマチの人は統合失調症になりにくいという謎
パキシルはコーティングするのか？（のコメント欄参照）
アスペルガーと前頭前野
突然副作用が出てくるという謎

孤独のメッセージ（The Police）

Wed, 03 Feb 2010 00:20:41 +0900

Message in a Bottle（The Police）

グアムに行った時、ジェフさんの「海の博物館」みたいな部屋で、Message in a Bottleを発見。

ジェフさんと言うのはグアムでは有名人。
観光コースになっている彼のお店あるし、横井さんが発見された際に一緒に写った若き日の写真もある。

たぶん、日本から流れ着いたコーラの瓶など。醤油の瓶のようなものもある。

このビンの中に入れられた手紙はなんとハワイから流れ着いたものらしい。ここではその手紙も公開されていた（実際、連絡がとれたという）。

ハワイからグアムに流れ着くと言うのがピンと来ないんですけど・・

一番上に挙げた、ポリスの「孤独のメッセージ」は、彼らのセカンドアルバム「白いレガッタ」に収められている。このアルバムは全体を通して良い楽曲が多く、日本でも結構なヒットになった。これはアナログレコードであるが、僕はこのアルバムはCDは持っていない。

当時、スティングはほど良く酔っ払って歌っているんでは？と思っていた。いつも声がかすれているし。

昔のアナログレコードの帯は、こちらが恥ずかしくなって来るほど臭いフレーズが並んでいる。マンションの広告のような・・ちっとは考えろって。

Message in a Bottle（The Police）歌詞を参照

歌詞カード及び解説。渋谷陽一さんも一筆、書いている。

解説の裏。

孤独のメッセージは最初の1曲目。

Walking On The Moon （The Police）B面の最初はWalking On The Moon 。この曲は癒し系だね。嫁さんは気に入っているらしい。

The bed's too big without you（The Police）

Does Everyone Stare?（The Police）今までの洋楽にない独特の雰囲気があった。最後の１つ前に収録。

No time this time （The Police）これはアルバムの最後に収録されている。一見、大した曲ではないように聴こえるかもしれない。でも、これが良いのよ。最後を飾るに相応しいみたいな・・

「海遊館」にお住まいのウミガメ

Tue, 02 Feb 2010 22:16:42 +0900

大阪市の水族館にお住まいのウミガメ。この水族館はジンベイザメがウリらしい。

やはりウミガメがなごむのでしばらく見学。悠々と泳いでいるが、ずっと見ていると、どうも透明ガラスに頭をぶつけ、仕方なく方向転換しているような・・

あれだけの大きさと重さがあれば、首を痛めないかと心配。ほんのちょっと見ているだけでぶつけたと言うことは、1日ではたぶん相当な回数になる。

ウミガメは平泳ぎなのか？

凄く大きいのよ。

あんた、何歳なんだ？！

正面から撮影。

ウミガメは笑わないね。

涙を流すのは聴いたことがあるけど・・

治療に対する前向きな姿勢について

Sun, 31 Jan 2010 21:00:18 +0900

彼が何時頃からメールをしてきたのかは良く覚えていない。アメブロは2ヶ月でメールが削除され、過去のメールは保存していないと後で検索できないのである。当時はまさか後でアップするとは思っていなかったので保存していなかった。だから、今回のメールのやりとりは2008年11月11日以降のものだけである。

これまでのあらすじだが、なかなかうつ状態が抜けないため海外の抗うつ剤をいくつか選んで個人輸入して使いたいと言い始めた。僕はそれならとブプロピオンを勧めている。そのブプロピオンの解説以降のメールのやり取りである。今回のエントリは随分とリアルであるが、彼のメールをアップすることについて了解を頂いている。（読みやすいように、改行などは整理している。）

僕は貴方はブプロピオンが最も可能性を秘めていると思っています。どうもこのままだとブプロピオンをいずれ使いそうなので少し説明しておきます。

ブプロピオンは75㎎錠1日2回から開始し5日目から７日目に3錠に増量します。（つまり225㎎）日本人だとこのくらいで良い人も多いですが、あなたは300㎎まで必要と思われます。一般には300㎎が上限です。僕は使い始めた時は上乗せでよいですが、225㎎以上使う時は旧来の抗うつ剤は2錠が良いと思います。（ルジオミール50㎎かノリトレン50㎎）

ブプロピオンは効く人はその日の夕方か翌日には効果を実感できます。こういう人が多いですが、たまに2週間くらいかかる人もいるようです。僕はほとんどの人が数日以内で効果が出て、2週間以上かかる人はあまり経験していません。いるのはいるのですが、最初に効果が感じられない人は無効に終わる確率がぐっと高まるように思います。

ブプロピオンは当初1985年にアメリカで発売された際に、けいれんの副作用が頻発したため発売中止になった経緯があります。その後、用量を減らして再発売されました。そんなこともあり、貴方が例えばブプロピオン300㎎とルジオミール50㎎を併用した場合は、けいれんの副作用の懸念があります。この二つは同じ副作用が重なるからです。これ以外は初期に蕁麻疹が出る人以外あまり副作用が少ない薬です。

だから貴方がブプロピオンを225㎎以上使うなら、併用する抗うつ剤はルジオミールでない方がよいです。できれば抗うつ剤はブプロピオン単剤にした方が安全というわけです。なお、デパケンＲとリボトリールはともに抗てんかん薬なので併用することでけいれんのリスクが下がるように思います。

ブプロピオンは合わない場合、イライラ感、不眠などが出てやっておれない人もいます。僕はなんとなくこういう人が合うだろうというイメージは持っています。時々失敗はありますが、これは全然効果がなかったというのが多く、副作用で中止することは稀です。ブプロピオンの作用機序はよくわかっていないのです。

ブプロピオンの国内治験をした友人の話では8割の人が有効だったと言います。ほとんどの人に300㎎使ったようですが、僕は225㎎でも良い人もいるように思いました。（友人の場合、すぐに効果が出る人はあまりいなかったというのが少し僕の意見と違う所です。）

なお、ブプロピオンは古い薬なのでジェネリックをネットで捜すべきです。ジェネリックだと75㎎錠で60円以下で買えます。（ドル表示）だから1日4錠でも1ヶ月8000円もかかりません。100㎎3錠だったらなお安くなります。

こういうエントリはなかなかアップできないものです。しかし貴方はたぶん自分で買ってやがてブプロピオンを飲むと思うので、こんな風に説明したのです。（見てられないため）

そのあたりをご理解ください。

差出人 ○○ 日付 2008/11/11 19:30 件名 Re:ブプロピオンは・・①

いつもお世話になります。丁寧なブブロピオンの説明、ありがとうございます。すぐにブブロピオン300mgを開始して現在４日目です。

ノリトレン100mg
ブブロピオン300mg
エビリファイ3mg
トリプタノール10mg

副作用の不眠と、少し頭がボーっとして集中しにくいです。不眠はそれほどでもないです。あと食欲の低下があります。痙攣は大丈夫そうです。しかし効果はまだ何も感じません。先生の説明だと、翌日くらいに効果を感じなければ無効の可能性が高いということでした。

あと一週間くらいは様子をみてみたいと思いますが、もしブプロピオンが無効だった場合、他に西洋薬で可能性があるものは何でしょうか？

私としてはレメロンやエフェクサーとかを服用してみようと思っているのですが、どうでしょう？ぜひ先生のご意見をお聞かせください。

ブプロピオンが効かないかもしれないので、もう藁にもすがる思いです。自分に残された選択肢は、もうそんなに多くはないと思います。お返事はいつでも構いませんので、よろしくお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○

ブプロピオンには期待しているので、効果が出てほしいです。また経過を報告させていただきます。いつもありがとうございます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/11 20:29 件名 Re:Re:ブプロピオンは・・①

まあ、3週間～4週間くらいは様子を見てみましょう。僕の患者さんの中では次第に効果が出てきた人もいるので。

あと、治験を行った友人の話では、20名中18名は有効だったと言います。彼はそう早く効果が出てきたとは言ってはいなかったので、もう少しゆっくり様子をみるべきと思いました。もしブプロピオンがうまくいかなくても、いろいろたくさんの薬があります。

　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/11 23:06 件名 Re:Re:Re:ブプロピオンは・・①

お返事ありがとうございます。先生のアドバイス通り２、３週間様子を見てみます。

差出人 ○○ 日付 2008/11/12 18:20 件名 Re:Re:Re:ブプロピオンは・・①

何回もすみません。ブプロピオンを服用した２日目くらいから、少し調子が悪いと思っていたのですが、５日目の今日あきらかに、具合が悪くなりました。体もきついです。先生のアドバイス通り、最初は２週間くらいは我慢しようと思っていたのですが、ちょっと無理そうです。くすりが合わないということでしょうか？

先生の推薦の薬だけに残念です。ブプロピオンが合わない場合、この先どのような薬で治療をすればよいでしょうか？

助言していただきたいです。よろしくお願いします。

宛先 ○○ 日付 2008/11/12 19:01 件名 Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは・・①

これはしばらくルジオミールかノリトレン主体で様子をみるべきです。体調を崩したなら、いろいろ急ぐべきではありません。2～3週間はその元の処方で様子を診てください。

ブプロピオンはどのように悪かったのかは今後の参考になるので、具体的な症状について教えてください。

kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/12 21:37 件名 Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは・・① 　

了解しました。ブブロピオンは朝に300mg服用です。最初一日目は、頭の中が圧迫されるような感覚がありました。不眠もその日から出ました。やや寝付きにくく、睡眠時間が２時間ほど短くなりました。

二日目も頭がぼーっとして、全身倦怠感が出てきました。不眠のせいかと思ってあまり気にしなかったのですが、このときくらいから気分が落ち込んでいるような気がしはじめました。

三日目は外出の用事もなく家にいたのですが、体がきつく、寝たいのに寝られなく一日中ぼーっと寝転がっていました。気分の落ち込みもはっきりわかるくらいでした。口数も少なく家族にも心配されました。時間をやり過ごすのがしんどいくらいの状態です。

４日目は４時間ほどアルバイトにいきましたが、ほとんど頭が働かずしんどかったです。不安や焦燥感はなかったですが、無理矢理あたまは覚醒させて、精神的にはうつ状態という感じです。この日の夜にブプロピオンが原因だろうと思いました。

５日目、昨日と同じ状態で、悲観的な考えしか浮かばなくなり、思考停止状態です。これらのすべての症状は、服用直後の朝の時間帯が一番ひどく、夜になると多少改善していました。あと、意外な副作用として下痢がありました。性欲低下はよくわからなかったです。

明日からはブプロピオンは中止して、ノリトレン100mg主体に戻します。おそらく数日から一週間で元に戻ると思います。禁煙薬でもあるブプロピオンで、こういうことになるとは思っていなかったのでちょっとびっくりしています。なかなかうまくいかないものですね。

落ち着いたらまた次の方法を考えていきます。またアドバイスよろしくお願いします。いつも相談に乗っていただいてありがとうございます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/12 21:45 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは・・①

ブプロピオンは持続性のもの以外は、3分服が良かったです。僕の患者さんはすべて2回か3回に分けて服用しています。あと、最初少なめに始めた方が良かったかもしれません。150mgの期間を長く設ければもう少しなだらかに改善した可能性があります。

僕の患者さんでは、良くなかった人は全く効かなかったというばかりで、何かを悪化させてやめた人は非常に少ないのです。

　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/12 22:33 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは・・① 　

私が使ったのは持続性のものでした。150から始めるのと300から始めるのはけっこう違いがあるんですね。確かに150を二分割とかで始めたほうがよかったかもしれません。

うーん残念・・・。うつを悪化させることはほとんどないのかー。

今度は少量から始めてみようかな。ところで、私にブプロピオンを推奨した理由って何だったんでしょうか？やっぱりドーパミンが関係してるとかでしょうか？

差出人 ○○ 日付 2008/11/14 23:09 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは・・①

ブプロピオンを一日休んだら、体調は元に戻りました。しかし少量からならいけるかと思い、今日150mgを朝夕二分服（75mgづつ）で服用したところ、夜には悲哀感とかが出てきました。

やはりブプロピオンが合っていないようです。せっかく先生に推薦してもらったのに、なんだか申し訳ないです。でもまだ、他にも可能性があるものがあるということなので、そちらに期待したいです。

またアドバイスよろしくお願いします。

いつもありがとうございます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/14 23:16 件名ブプロピオンは

ブプロピオンは、難治性の日本人のうつ状態に合うことが比較的高いと思っています。貴方に勧めたのはそういう理由です。

もう一度、どのような症状と経過なのか書いてみてください。今の薬についても。

　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/14 23:36 件名 Re:ブプロピオンは >もう一度、どのような症状と経過なのか書いてみてください。　

>今の薬についても。
発病したときからの経過でいいんでしょうか？

　　　　　　　　　　　　　　　○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/15 00:03 件名 Re:Re:ブプロピオンは >>もう一度、どのような症状と経過なのか書いてみてください。

そうです。ブプロピオンが効かないということは、僕が当初、思ってよりは全然違った病態なのかもしれないですし。

　　　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/15 01:03 件名 Re:ブプロピオンは２４歳　男

高校２年のときに発病。進学校だったが、些細なことから集中出来なくなり、勉強がだんだん手に付かなくなり、授業中も集中できない。ちょっとしたことが頭から離れない。勉強しなければ、という強迫観念にとらわれるが、実際は集中できないという悪循環。休日もまったく楽しめなくなり、一日中寝ている状態。自分は怠け者だという自己嫌悪に陥る。しんどいながらも、発病するまでの勉強の貯金で大学には合格する。大学に入学しても、強迫観念と鬱状態はなくならず苦しい日々。次第に希死念慮も出始める。大学一年の２月に初めて近くの心療内科を受診するが、状態が悪く、すぐに地元の総合病院の精神科に入院。

入院時の処方は
トリプタノール150mg
トリプタノール点滴（一週間ほど）
この処方で１ヶ月半入院し、何とか生活はできる位になり退院。希死念慮は無くなるが、うつ状態と強迫観念はかなり残る。全快しないまま９月に復学した。

その後大学卒業までトリプタノール150mgを飲んでいたが、生活の中で楽しいと思うことがまったくなく、ただ生きているだけの様な感じ。実感は非常に苦しい。悲哀感、自責感がかなりある。いつもやりきれないようなつらい感情がある。こんな私でも文系の学部なので、卒業するのはそれほど難しくなかった。

差出人 ○○ 日付 2008/11/15 01:03 件名 Re:Re:Re:ブプロピオンは

就職活動も根性で乗り切り、保険会社に内定。入社して働きだすが、大学生活さえ苦しいのに仕事など出来るはずが無く、３ヶ月で退社。以後実家に帰り療養。この間使った薬は、

プロザック、トレドミン、ルボックス、ゾロフト、アナフラニール、トフラニール、アモキサン

のそれぞれ最大量を２～３週間づつ試みるも、すべて無効。

ジプレキキサ、ルーラン、リーマス、デパケン、テグレトール、クレミン
もすべて無効。

唯一、効いたのはエビリファイ。最初の３日間だけ元気になった。がすぐに効かなくなる。

その後、kyupin先生に相談。エゾウコギとルジオミール開始。悲哀感、自責感、強迫観念が大分なくなる。無気力、無感情な状態は残る。

ルジオミールをノリトレンと入れ替え。ノリトレンは、開始一週間後くらいに劇的に効いて３日間くらい元気になって、感情も戻った。がすぐに効かなくなった。

現在の処方
ノリトレン150mg
エビリファイ３mg
トリプタノール10mg
エゾウコギ

現在の症状としては、無感情、無気力。喜怒哀楽がない。人との会話にも興味が湧かない。などです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/15 01:30 件名 Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは

これは、脳の前の方が障害されているような感じの器質性うつ状態です。アスペルガーとか広汎性発達障害ではないです。（そういうニュアンスで言う人もいますが）

だから、アパシー、無気力、不活発のようなものが前景に出ます。僕のブログで出てくる友人の女性に似ている。これはけっこう手強いタイプのうつではあります。

基本的に重要な薬は、

エビリファイ（少量）
デパケンR
カタプレス
ビタミンB6
ブプロピオン
セロクエル

などです。抗うつ剤はアナフラニールとかが最も良さそうですが貴方はまだルジオミールの方が良いのでしょう。あなたは抗うつ剤を使うとすると、ルボックスかブプロピオンかレクサプロのような気がします。レクサプロはセレクサの光学異性体のどちらかです。

ルボックスを200mg以上飲んだことがありますか？これも良い可能性がありますが、SSRI全般、あまり多いとアパシーにかえってなるので、あなたはブプロピオンが良いと思ったのですが。

セロクエルは使うとしても1日300㎎以下です。できれば150mg以下。デパケンは飲めるなら少し飲んだ方が良いと思います。リーマスは相性が良くないです。（器質因の人たち）

あと、あなたはクロフェクトンを飲んだことがないようなので、一度飲むことをお勧めします。クロフェクトンはエビリファイと併用し、

エビリファイ　　3～6㎎
クロフェクトン　25～50㎎

といった感じで使います。抗うつ剤はもちろん併用します。

あと食事ですが、自宅なら、ほぼ毎日マイタケとブナシメジのソテーを食べること。これはシイタケやエノキを入れてもかまいません。効果があるかどうかを見ます。特に重要なのはマイタケです。次がたぶんブナシメジ。シイタケやエノキはあまり関係ないです。僕は、マイタケを食べると、脳内でドパミンが増えるのを実感できます。しかし今は僕はアレルギーで食べられません。これを毎日は難しいでしょうが週に4回くらい食べます。

あなたは、調子が悪い時はトロペロン0.5Aとアキネトン１Aを筋注するとその日は元気になるような気がしますが、僕の患者さんではないのでこれは現実的ではないです。

まだいろいろ方法がありそうなので、とりあえず、クロフェクトンとマイタケくらいを試してみてください。

差出人 ○○ 日付 2008/11/15 02:02 件名 Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは

お返事ありがとうございます。了解しました。これから一つずつ試していきたいと思います。よくなるかどうかまだわからないけど、希望がもてました。先生の患者でもないのに、親身になって助言していただいて本当にありがとうございます。また経過をメールさせていただきます。

差出人 ○○ 日付 2008/11/19 19:47 件名 Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは

いつもお世話になります。
マイタケとクロフェクトンを開始して４日目です。まだ、特に変化はありません。レクサプロも注文しました。５日後くらいには届く予定です。

昨日セロクエルを寝る前に100mg服用したところ、今日一日中寝てしまいました。セロクエルの眠気は慣れてくるものなんでしょうか？もうちょっと少量からはじめるべきでしょうか？

宛先 ○○ 日付 2008/11/19 22:11 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは >

ずいぶん薬の準備と言うか揃えるのが早いですね。医療関係者ですか？

セロクエルですが、最初は25～50㎎くらいで良いと思います。しかしその量で眠いならあまり向かないのかもしれないです。マイタケとクロフェクトンはもう少し継続してはいかがでしょうか？

　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/19 23:05 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ブプロピオンは

お返事ありがとうございます。特に医療関係者というわけではないです。通院中のクリニックの医師は、いつ行っても、すぐに私の言う通りの処方を出してくれるのです。もう自分の手には負えないと思っているのでしょう。

了解しました。セロクエルは25mgくらいからにしてみます。クロフェクトンとマイタケもしばらく続けてみます。レクサプロにもけっこう期待しています。質問なんですが、私にレクサプロやルボックスを推奨される理由はどういうものなんでしょうか？

アパシーや意欲低下には、ノルアドレナリンに作用する薬（SNRIなど）のほうがいいのではないかと
今までは思っていたのですが。

○○

宛先 ○○ 日付 2008/11/19 23:43 件名ルボックスとレクサプロ

アパシーや意欲低下にはSSRIはよいとはいえないですが、貴方のようになかなか上手くいかない人は客観的に見てうまくいかないような方法もやってみるべきなのです。こういう考え方は、過去ログにも出てきます。

ルボックスはかなり量を使わないと話にならないと思います。（300ｍｇまで）レクサプロはSSRIの中では効果が強いので選んでみました。

僕はブスピロンも抗うつ剤ではないですが、今後上手くいかなかった場合、補助的に試みる価値があると思います。セディールなどよりずっと期待できます。

　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/11/19 23:53 件名 Re:ルボックスとレクサプロ

わかりました。そういう考え方もあるんですね。とにかく、もうちょっとがんばって治療を続けていきたいと思います。

また経過を報告させていただきます。いつもありがとうございます。

○○　

差出人 ○○ 日付 2008/12/01 15:32 件名 Re:ルボックスとレクサプロ

いつもお世話になります。セロクエルとクロフェクトンはあまり効果がなかったです。次にレクサプロを開始しました。

そしてレクサプロ40mg服用５日目に、ブプロピオン150mgを併用したところ以前のような不快な状態には陥らず、副作用もなく、その日から逆にすごく調子がよくなりました。

意欲低下も、アパシーもほとんど解消されました。まるでレクサプロが、ブプロピオンの悪い部分を打ち消しているような感じでした。

レクサプロ40mg
ブプロピオン150mg
ノリトレン100mg

でその状態が５日間続きました。ところが昨日の夕方から、また以前の無気力状態に戻ってしまったのです。これはどう解釈したらいいのでしょうか？薬に耐性ができたとかそういうことでしょうか。こういう経過をたどることもあるのでしょうか。いろいろ考えたのですが、私にはよくわからなかったです。

よろしくお願いします。

○○

宛先 ○○ 日付 2008/12/02 18:40 件名 Re:Re:ルボックスとレクサプロ

これは僕も明快にはその理由が答えられないです。ただ、ブプロピオンは最初に１～2週間好調になりその後急に悪化するというか、うつが元に戻ったり、不快感が出現する人がいます。貴方の場合、ブプロピオンがあまり合っていないので、レクサプロの併用でも、そういう経過になったのかもしれません。これは僕のあくまで推測なのですが。

あと、ブプロピオンは脳に活を入れるようなタイプの抗うつ剤で、そのために効果がその日か翌日には現れます。こう言うタイプの薬物なので、時間が経って脳が馴化し、以前ほど効果が得られないような人もいます。全員ではないですが。

僕はこのような人にどのように対応したらよいか今は検討中です。良い方法が必ずあるように思います。

貴方の場合、少なくともある一定期間かなり良かったのは事実ですし、何か良い治療法があるのは間違いありません。

僕はレクサプロをもう少し減らして、ブプロピオンは増やすとか、ノリトレンを少し減らすとか、組み合わせを変えてみるのも一考と思います。

基本的に、器質性のうつ状態でしかもアパシータイプの人は脳の器質性の変化が大きいので、しばらく良かったのにまた悪くなるという展開が多いように思います。僕はそれでも3～4ヶ月は良い時期が続くことも多いと思うので、貴方の5日間は短すぎます。だから可能性を秘めているとはいえ、まだ試行錯誤が必要でしょう。

僕は貴方を診ていないのでわからないのですが、悪化時にパーキンソン様の姿勢変化とかありませんか？これがあるかないかでだいぶん器質性とは言えニュアンスが異なります。

　　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/12/02 20:43 件名 Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

>僕は貴方を診ていないのでわからないのですが、悪化時にパーキンソン様の姿勢変化とかありませんか？これがあるかないかでだいぶん器質性とは言えニュアンスが異なります。

パーキンソン様の姿勢変化とはどのようなものでしょうか？うつの時に姿勢が悪くなるとかなら、少しはあると思います。

とりあえず、先生の仰るとおり今の組み合わせで、調整してみます。５日間とはいえ良かったのは間違いないので、ブプロピオンは簡単には諦めたくないです。

○○

差出人 ○○ 日付 2008/12/02 21:27 件名 Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

パーキンソンの姿勢変化は悪化時にもありませんでした。家族にも確認したので間違いないです。

○○

宛先 ○○ 日付 2008/12/02 21:36 件名 Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

貴方のアパシー傾向の所見は実は脳のどこに由来するかで薬物選択が変わるのです。

普通、アンへドニアというのは前っぽいのですが、悪化時にパーキンソン症状が軽度に出る人はドーパミンをふやした方が良いということになり、これまでのノルアドレナリンとかセロトニンを増やすのはピントがズレていると言えます。（つまり基底核周辺の問題）

ドーパミンは幻覚妄想を惹起する人がいますが、統合失調症でなく、器質性うつ病性障害ならば、マイルドなものを用いればそういう確率は低いです。

また基本的にドーパミンは意欲を出します。

僕はこういう方針で良くなる人も、この世の中では随分いるのではないかと思います。つまり普通の抗うつ剤で良くならない人たちは何か原因が違うのです。

ブプロピオンは作用機序がよくわかっておらず、謎のメカニズムで鬱を劇的に改善します。

　　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/12/29 23:09 件名 Re:Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

あれからいろいろ試行錯誤した結果以下の処方で軽快しました。本当にありがとうございます。

ブプロピオン150mg
ノリトレン100mg
エビリファイ３mg
トリプタノール10mg

ブプロピオンは300mg飲むと頭がぼーっとしてダメでした。これくらいがちょうどいいです。

ただこの処方には一つだけ問題がありました。ノリトレンの副作用である性欲減退と射精障害です。私の場合、３環系はすべてこの副作用がでていました。そのため、ノリトレン100mgをルジオミール150mgに置き換えてみました。そうすると、性欲減退と射精障害は無くなりました。しかし、ノリトレン100mgの時と比較して、やや気分が落ちてしまいました。

私としては、切れ味のいいノリトレンを使いたいのですが、この副作用を改善する方法はあるのでしょうか？

先生のブログでは、SSRIの射精障害にブスピロンが有効ということでしたが、ノリトレンの副作用にも有効でしょうか？

年末のお忙しいところすみません。よろしくお願いします。

宛先 ○○ 日付 2008/12/30 19:45 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

まずは良くなって良かったですね。また、ぜひ治療前の何10％程度回復したのかとか、ブプロピオンの影響の程度などを教えてほしいです。僕の患者さんは、ブプロピオンは65～75％ほどは有効率があるようですが、150mgくらいで十分な人も出てきています。時間が経つと、少し少なめの方が副作用の関係なのか良好にコントロールできるようです。

ノリトレンですが、エゾウコギを併用しつつ減量するのが良いと思います。ブスピロンは今のところ僕は使っていないのでよくわかりません。

サプリメントでは、春ウコンを併用することで減量できるようです。ただ春ウコンはたくさん飲むと肝障害も出現しかねないので注意を要します。1000錠入りの2000円のものがありますが、これを1日10～15錠服用すると良いかと思います。

経過中、少し落ちた時はシンメトレルを2錠から始め、4錠くらいまで増やすのも一考です。これはアパシー傾向の時には良いです。

　　　　kyupin

差出人 ○○ 日付 2008/12/31 00:48 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

お返事ありがとうございます。最初に

ノリトレン100mg
エビリファイ３mg
トリプタノール10mg

にブプロピオン150mg追加しました。するとその日から何となく調子がよくなり、２日目にははっきりわかるくらい好調になりました。３日目、４日目とは上り続け、落ちることはありませんでした。

２週間後にノリトレン100mgをルジオミール150mgと置き換えたところ、注意力が散漫になり、意識にキレが無くなりました。いまノリトレンに戻しているところです。調子も戻ってきています。私としては、いずれブプロピオン単剤にしたかったので、ちょっとショックでした。先生の患者さんでは、ブプロピオン単剤処方はないのでしょうか？

今の状態としては、ほぼ100％回復したと思います。ただ、発病が８年も前なので、健康なときのことを忘れてしまっています。

実感としては、全ての能力が復活しました。以前と違い、本などを読んでいても、意識がクリアーで隅々まですぐに理解できます。意欲もあります。

具体的には、

①車の運転が上手くなった。

②カラオケが上手くなった（友人いわく）。

③会話のキャッチボールがスムーズになった（以前は反応が遅かった）。人と話すのが楽しい。

④アルバイトでのミスがまったく無くなった。職場の隅々まで意識がいくようになった。

ほかにも細かいこともありますが、全ての能力が発病前と同じか、それ以上に向上している気がします。

これからは、先生のアドバイス通り、シンメトレルと春ウコンを使ってノリトレンの減量をしてみます。しかし、何となくですがノリトレンはあまり減らせないような気もします。あと性機能障害にはブスピロンをつかってみます。

いろいろアドバイスしていただいてありがとうございます。私自身ここまでよくなるとは思っていなかったので、とても嬉しいです。あとはゆっくり薬の整理をしていきたいと思います。

本当にありがとうございます。

○○

宛先 ○○ 日付 2008/12/31 11:18 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ

なかなか素晴らしい良くなり方だと思いました。ちょっともう少し教えてほしいのですが、最初ブプロピオン300㎎で悪かったですよね。また時間が経って、再び少量で飲んでみた意図などを聞きたいです。他、レクサプロなどの感触なども。今後の参考にしたいからです。

最近の器質性に関係するうつ状態、リストカット、希死念慮、アパシー、統合失調症類似の無気力、ひきこもりにはブプロピオンが非常に有効なことがあります。

量については未だ検討中ですが、僕の患者さんでは、エゾウコギを併用することでなだらかに減らしている人もいます。ある人は貴方のようにどこでも良くならなかったような青年で、彼に関して言えばどうも完治するような感覚があります。もうかなり減らしていますし。（多剤の部分）

ブプロピオン　150mg
エゾウコギ　　15～30cc

あと、合わない人では決定的にダメな人も稀にいますが、どうも今ひとつなのに（イライラなどが出る）いろいろ減らしたり増やしたりしていると良く合ってくる人もいるのが不思議です。彼女はこのような感じ。この人はウエールズタイプです。

ブプロピオン　200mg
デパケン　　　400㎎

です。僕はブプロピオンは単独でも良い人と、どうしても併用治療が必要な人も存在するように思っています。

　　　　kyupin

差出人○○ 日付 2009/01/11 13:43 件名 Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:Re:ルボックスとレクサプロ　

お返事が遅くなりました。
ブプロピオンを少量から再開したのは、単に諦めきれなかったからです。もしkyupin先生のアドバイスがなければ、最初の悪化で断念したでしょう。

レクサプロはブプロピオンと併用で14日ほど服用しました。60mgまで増量しました。効果は？でしたが、副作用は何もなかったです。これでうつに効果があれば、非常に服用しやすい薬だと思います。ただ一週間過ぎたあたりで激うつになり中止しました。これはおそらくSSRI特有の副作用だと思います。

ここで
ブプロピオン150mg
ノリトレン100mg
トリプタノール10mg
エビリファイ3mg
エゾウコギ

で軽快しました。

ブプロピオンはインド産のジェネリックを使用しました。安定してきたところで、私はブプロピオンを同成分のクオメムに変更しました。クオメムはグラクソ・スミスクラインのアジア向け純正品です。ジェネリックより純正品のほうがよいと思ったからです。ここで謎なことが起こりました。クオメムはインド産ジュネリックほどの効果が得られなかったのです。

結局、元に戻して安定しています。

それから、先生のアドバイス通り、ノリトレンを減量していったのですが、50mgくらいでどうしても落ちてしまうのです。シンメトレルはまだ使っていないのですが、使えば減量できるでしょうか？

ノリトレンの性機能障害があるので、いずれは中止するかほかの薬に置き換えるかしたいです。なにかノリトレンと置き換えれるような薬はあるでしょうか？

よろしくお願いします。

○○

このエントリは、ブプロピオン云々より、治療に対する彼の姿勢を参考にしてほしい。めげることなく、前向きな姿勢である。実はブプロピオンはこの後腰折れし、その後紆余曲折があったものの、現在、彼は結構元気だ。

結局、薬物治療で何らかの形で「劇的に良くなる体験」を持つことは、非常に重要なことだと思う。サッカーでも1点とれるかどうかで大違いでしょ。

劇的に改善するという体験は、心をより前向きにさせる。「自分は何らかの方法できっと良くなるんだ」という確信のようなものである。

そういう文脈では、気分変調症などこの世には存在しないことがわかる。この診断は僕はつけたことがないし、僕の友人もだいたいそのような人が多い。あのDSMの診断基準はちょっと読むと唖然とする内容になっているが、つまり、

①無治療のまま長期間、調子が悪かったか、

②治療が不調で、どうしようもなく長期間、病状が悪かったこと。

を示しているだけである。だいたい、

少なくとも２年間続いている。

って、なんなんだ？

精神科でよくもまあ2年などという数字を良く出してくると思うよ。ただ、古典的「抑うつ神経症」の病前性格は存在する。（抑うつ神経症の病前性格は疾患ではない）

（おわり。ただし、このエントリはいつか追加を書く予定）

参考
うつ状態はどうなったら良いのかが明確でない
ブプロピオン
精神科医と薬、エイジング（彼を自分が直接治療していたら、上のような複雑な経過にはたぶんなっていないと思う）

指がベトベトするという話

Sun, 31 Jan 2010 10:19:26 +0900

ある時、リエゾンの診察中、「指がベトベトした感じ」で困っているという奇妙な訴えを聞いた。

その人は、うつ状態でデプロメールが使われていたが、どうもこの薬による感覚の変化のように思われた。

そこで、デプロメールにまずトフラニールを追加し、次第にデプロメールを漸減中止してみたのである。デプロメールの用量は75㎎とたいしたものではなかった。

その後、指がベトベトするという奇妙な訴えが完全に消失している。この患者さんは、たぶんデプロメールで抑うつ気分は良くなっていたが、珍しい副作用が出ていたものと思った。

トフラニールは効果的で特にこれといった副作用もなかった。用量も40～50㎎程度で少量である。

このベトベト感は、例えばパキシルで光がまぶしかったり、物を持った時に重さの感覚が変化することに似ている。

SSRIは不思議な薬だと思う。

参考
異常に暑がる人
光がまぶしい？
パキシルで金属音がするという話
パキシルとアンプリット
パキシルはコーティングするのか？
パキシルの稀な副作用について

精神科医の当直

Thu, 28 Jan 2010 21:35:23 +0900

医師になり始めは、いわば人権なしの将棋の駒的な労働を強いられる。例えば遠方の精神病院の当直などもそうである。

精神科の病院は大都市部では結構便利な場所に立地していることもある。しかし、田舎ではとてつもなく辺鄙な場所のこともあり、病院に着くまでが大変でまさに旅行に近い。

ど田舎の病院に初めて行く時は一層大変である。夕方から行く場合、着く頃にはもう暗くなっているので道路標識すらよくわからない。携帯電話もカーナビもない時代である。先輩から、だいたいの病院の地図を書いた紙切れを渡されるが、あくまで手書き入力なので間違っていることもある。

こういう辺鄙な場所の精神病院の仕事が楽かと言うと、必ずしもそうではない。しかしどちらかと言うと楽なことが多い。僕はとりわけ遠方の病院に行っていたが、行く行かないの選択権がほとんどなかった。（行かざるを得ないと言う意味）

当時、女医さんなどは遠方まで行くような人はいなかったし、男性医師でも行かないという人もいたからである（←車を持っていないので論外）。

こういう旅行のごとき当直（特に日勤、当直24時間コース）は大荷物で行く。どうせ暇なので、本でも読んでおくのが最も効率が良いと思ったのもある。

家で勉強するくらいなら、当直をしながら勉強をした方が収入があるだけ良い。健康は省みず、そのくらいの感覚であった。今から考えると、やはり若いからできたと思う。1週間のうち、家で寝られるのは1日か2日くらいであった。

ある友人は、遠方の初めての病院に着いたのは良いが、一泊して帰る際に道に迷い、

進むのも地獄、退き返すのも地獄・・

という事態に陥った。狭く曲がりくねった迷宮である。結局、

車の前と後ろを両方当てて、かろうじて脱出・・

医局で、この話は大爆笑であった。

その当直は大赤字だ！

その友人によれば、あれを無傷で脱出できる人は相当に運転技術がある人であろうという談話であった。

何しろ、するべき当直は月日が重なる限り、なくならないのである。その難行苦行だった当直はまたやってくる。

一番困るのは、仕事が終わり夕方から行かねばならない病院が遠い場合。そのような際、疲れて眠くてたまらなくなることがある。本当は、道端に車を止めて一眠りしたい。

しかし、夜○時まで行かねばならないので、そういうこともできない。仕方がないので、頬をビンタしながら運転する。

病院に着いた頃は、紅顔の美少年である。まだ、若かったし。

過去ログの「聖書」に出てくる友人は、事故当時、疲労困憊しており、「遠方の当直に行く時に眠くてたまらず、何度も田んぼや畑に落ちそうになる」と電話で話していた。だから訃報を聞いたとき、そういう事故（例えばセンターラインをはみ出し正面衝突など）で亡くなったのではと最初は思った。

しかし、歩行中の事故であった。これすら日頃の疲労と無関係ではないと思う。

とにかく、駆け出しの医師はいろいろ大変なのである。

kyupinの日記 気が向けば更新 （精神科医のブログ）