MRIで何ともないと言われて、それでも片方の足が痛い。そんな人は結構います。だからいつも外側ヘルニアを疑ってみないといけない。これは正常なMRIで椎間板の輪切りです。左右対称で全く文句ありません。

これが外側へリニア。

神経が何ともないので見逃されてしまう。それでも左右をよくよく比べてみると違いが・・分かりますか？色を付けてみるとこんな感じです。
赤い部分がヘルニアです。こうやって見ると左右対称でなかったことが分るでしょう。黄色い矢印の先が神経根で画面の右側の神経根が左に比べて細いのがお分かりですか？これは先述のように疑ってみないと脊椎専門医であっても見逃す。分った時には「ほらねっ！」って感じです。

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先日記載した彼が今日やって来た。どこか他の病院に行ったかと思いきや、私の神経根ブロックが効いて今まで痛くなかったという。それならばやっぱり椎間板ヘルニア由来の痛みだという診断もついた。今日、もう一度神経根ブロックをした。これで更によくなれば一番いい結果だし、ダメならばＰＥＤ法で手術すればいい。

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10代の子供の腰痛の原因で最も多いのは、筋肉性の腰痛なのだろう。病的なもので考えれば椎間板ヘルニアか腰椎分離症だろう。椎間板ヘルニアであれば、しっかりと保存療法をやって、どうしても改善しなければ手術という流れは大人と変わらない。腰椎分離症ならばレントゲンに現れるよりも初期の段階で見つけてあげてコルセットをしっかりとつければほとんどが完治する。しかし放置されると分離は一生残る事になる。だから子供の腰痛は腰椎分離症を疑ってみる事が大切で、治療の時機を逃すと残念ながら手遅れという事になりかねない。

先日、腰椎椎間板ヘルニアと腰椎分離症を合併した子供を発見した。特に珍しいことではないが、痛みの原因はどちらなのか、片方か両方か？治療を進めるにはそれを診断する必要がある。部活動で大きな大会があるとかで親の方が焦っていて、ヘルニアだけでも早く手術して取ってくれと懇願された。手術して必ず良くなるならそれが良いのだが、分離症を伴う場合にはヘルニアが再発するリスクもあるだろうし、分離症が進行してかえって悪くなる事だって考えられる。最悪の場合はヘルニアを取って分離部を固定するという手術だってあり得る。とりあえず目先のヘルニアだけとってという考え方が、私には気に食わないし、請け負うのは気が引ける。しばらく検査しながら様子を見てと言ったのだが、やがてどこか他の病院に消えていった。「狭い日本、そんなに急いでどこへ行く」という（昔の）交通事故予防の標語が頭に浮かんだ。

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整形外科に行く、例えば数日前から腰が痛くなって整形外科に行く。そうすると当たり前のように腰椎のレントゲンを撮られ、飲み薬とか湿布を処方される。そして「これで様子見て」と宣告される。先生によっては「注射しようか？」とか「リハビリ通って下さい！」なんて言い出すこともある。これが普通の整形外科診療の流れだ。

私も特にひねくれた性格ではないから、レントゲンを撮って薬を出すくらいのことまでは普通にやる。多くの場合、レントゲンだけでは異常は見つからないのだが、ガンの転移など明らかに見て分かる場合もあるから、省略しないで人間ドックだと思ってそれくらいは検査させてほしいと思う。もちろんそんな具合だから実際にはレントゲンなど撮らなくてもいいのだが、悪い病気が進行して後で分かったときのショックを考えるとやっぱり手抜きはしない方が良いと思う。薬に関しては、さすがに薬というだけあって効くことが多い。それで治ってしまえばありがたいことだし、何ら問題ない。

さてそれで治らないときにどうするか？多くの場合はやはり「リハビリに通って」ということになる。 勤務医の場合は整形外科の収益を考えなければリハビリ伝票（指示）何ど書きたくないからなるべくリハビリ通院じゃなくて済ませようと薬をかえてみたり頭を使う。しかし開業医の多くはリハビリで稼いでいるから、「よくぞいらっしゃいました。うちでは牽引もできるし、マイクロもあるし、ウォーターベッドやマッサージもどうぞ」と手をこまねく。だから「できるだけ毎日、最低でも週に２回くらいはリハビリに通ってね」と申し添えることも多い。体を投げ出して「さあ、やってくれ！」という タイプのリハビリは世界でもあまり類を見ない。リハビリというのは本来自分で（体を動かして）やるものであって、やってくれというのはリハビリではなく「癒し」であると私はいつも患者さんに説いている。だから「癒し」だけしていても症状はとれない、すなわち治らない。

それが分かっている先生も実はたくさんいて、それだけじゃダメだから「腹筋や背筋をつけるリハビリをやって下さい」と言うことまでは出来る。まさに「単に言うだけ」だ。そして体操の絵の載っているパンフレットを渡すくらいのことはしてくれる。例えば「腹筋」、患者さんが腹筋運動と聞いたときにどこまで分かっているだろうか？昔、体育の時間にやったように二人一組で片方が相手の足を押さえ、もう片方が頭の後ろで手を組んで上体を持ち上げる腹筋しか知らないのではないだろうか？お年寄りにそれが出来るだろうか？バリバリのスポーツマンがそれでいいのだろうか？ここまで読んで「じゃあ、どういう腹筋運動がいいの？」と思うのは当然だろう。少なくとも私は腹筋運動であれば１０種類以上のやり方を指導できる。いつも同じやり方じゃつまらないだろうから、年齢や筋力に合わせていくつかを組み合わせてやってもらってもいいと思っている。でも悲しいかな整形外科医の中で「少なくとも３種類以上の腹筋運動のやり方を指導して下さい」といって指導出来る先生はそう多くはないだろう。それが出来ないとなると「さあ、やってくれ！」ゾーンに患者さんを持っていってしまう。患者さんもその方が安易だから「ハイハイ！」と着いて行く。

人間は動物だ！文字通りに動かないとダメだ。動かなければどんどん退化して行ってしまう。ところで上記の「運動」と「安静」は対極にあるものだ。「痛いときは安静に！運動は禁止です！」それは多くの医者が言う。患者さんにしたってある意味で分かりきったことだ。医者が患者さんに向かって「安静にして下さい」と指示を出すのは簡単だ。しかしどれくらいの期間安静にするのかを明言するのは難しい。さらに安静の程度が難しい。一日中ずっと床に伏すのも安静だし、学校や会社を休んで家にいるのも安静だし、スポーツを控えるのも安静だ。「痛みが取れるまで安静に」なんて言われて文字通りに受け取れば、ご老人など一生安静のままなのかもしれない。しかしそんなことはないはずだ。いつまでどういう安静の指示を出すか、いつからどうやって運動を開始するか、なんてことを考えてあまり他ではやらないような整形外科診療を細々とやっているのが私です。
（注：最後の「あまり他ではやらないような整形外科診療」とは両方かけています。「他で流行らない」と「他では、やらない」と・・念のため）

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「骨盤の歪み（ゆがみ）を矯正しましょう」、「骨盤の歪みは万病のもとです」などは整体や接骨院に行くとよく言われます。しかし整形外科では言われないはずです。この差は何でしょう？

レントゲン撮影をして骨盤がゆがんでいること、それは骨折でもしない限りはあり得ません。しかし、骨盤の左右どちらかが下がったり上がったり、骨盤が時計回りか反時計回りに回転したり、骨盤が前に倒れたり後ろに倒れたり、そんなことはよくあります。そういう事象を整体や接骨院では「骨盤がゆがんでいる」と言ってしまっています。これは日本語として大きな間違いで、不必要に患者さんの不安をあおるだけです。こういってもピンとこない方が多いと思いますので、（分かりやすい？）例えを出して説明しますね。

壁に額縁入りの絵画がかかっているとします。誰かが触ってしまったのか右が少し落ちて傾いていると想像してください。この場合の額縁が骨盤に相当するわけです。あくまでも額縁（骨盤）が傾いているだけで、額縁（骨盤）そのものがゆがんで中の絵がはずれそうになっているのとは違いますよね。だから額縁（骨盤）の形自体を矯正する必要はなく、傾きを直すように右を持ち上げればいいだけのことですよね。人体の場合、骨盤の傾きや回転が変わるのは骨盤周囲の筋肉の緊張が均等でない場合です。だから整骨院や整体で実際にやっていることは、筋肉の緊張を均等に整えるようにマッサージやストレッチをやっているだけです。それはある意味、自分自身でもできます。

「骨盤がゆがんでいる」というのは間違った日本語で、骨盤自体の形は正常なのですが骨盤の周りの筋肉の緊張が一様でないので「骨盤の向きが変わっている」という事なのです。これはぜひ覚えておいてください。

このほかに「骨盤がずれている」という言われ方をする場合もあります。これも上記と同じで実際は「骨盤の向きが変わっている」だけです。なかには通の整体師がいて「仙腸関節がずれるんだよ！」などとムカつき顔で反論されるかもしれません。しかし仙腸関節なんてものはお産の時にわずかに動くくらいで、通常ではほとんど動きません。そんなに簡単に動くなら尻餅をついたときに簡単にずれてしまいます。そんな軟弱なものではありません。これでも反論される整体師さんがいるなら、私が実験台になりますから透視レントゲンで骨盤を映しながら動くところを見せてください。ちなみに手で押して１ミリ２ミリ動いたというのは動いたうちに入りませんよ。米俵かつげば大腿骨だって数ミリはしなりますから。そういうのを病的状態とはとても言えません。 正常範囲内です。

骨盤がゆがむ、骨盤がずれる、そういうのは居酒屋さんのお通しみたいなものです。接骨院や整体に行くと頼んでもいないのに出てきちゃう言葉だから・・

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頸椎で神経が長いこと圧迫を受けていて、神経自体が変性してしまうと仮に手術したとしても治りがよくない。MRIでは「ヘビの目」のように見えるのでSnake-eyes appearanceとかSnake eyeとか呼ばれている。名前はかわいいが、あまりお目にかかりたくはない。脊椎の専門医なら知っている言葉だろうが、一般の整形外科医は知らないかもしれない。

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骨が折れてもきちんと治療すれば普通に元通りに治せるはずと思っている人は多い。しかし必ずしもそうではないのだ。それは折れた場所にもよる。特に関節内の骨折は厄介だ。関節内は丸みがありツルツルスベスベでそれが抵抗なく動くから関節としての曲げ伸ばしが成り立っている。同様にツルツルスベスベのもので例えれば、卵のカラを粉々に割ってそれを接着剤で元に戻せるかという次元の話だ。どう考えても元通りのツルツルにはならない。ただ、人間の体には卵のカラとは違って生きている細胞がある。だからある程度は自然修復という融通が利くが、時としてやはり無理なものは無理なのだ。膝の骨をバリバリに粉々に折って、普通に正座ができるまで回復する人はまずいない。機械物と違ってそこだけ交換というわけにもいかない。

神経も同じでおそらく体の中では一番デリケートな組織になるだろう。神経が圧迫や阻血でダメージを受ければ、その部分は死んでしまう。脳は神経の親ダマだから脳出血や脳梗塞の麻痺が一生治らないのはそのためだ。リハビリで治った人というのは、その部分の細胞が完全にやられていなかったので復活したという事になる（もしくは代償機能が働く場合もある）。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などの神経がらみの病気も脳ほどシビアではないが、それに近いものがある。たとえば椎間板ヘルニアによる神経麻痺で足首が５年前からピクリとも動かなくなっている人が手術でヘルニアをとっても絶対に動くようにはならない。それは足首を動かす神経細胞が死んでしまっているためだ。しびれなどという感覚に関しては「手術しても完全には治りませんよ、大体７－８割治ればいい方ですね」と説明することが多い。感覚も触った時にわからないくらいまで落ちてしまうと運動麻痺を伴うのが必発で治りが悪い。それも早いうちなら取り返しがつくこともあるが、長時間そのままにされていると回復は困難だ。筋力低下を伴わなかったり、わずかなしびれであれば、手術で完全に回復することもある。だからと言って少ししびれているだけですぐに手術するというのは考え物だ。そのしびれすら治らなくて、むしろ手術による傷がかえって新たな痛みを誘う場合もあるからだ。

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これは“圧迫骨折のセメント治療”で有名な病院で手術を受け、ちっともよくならないので私のところに見えた患者さんの背骨のレントゲンです。「サービスで追加のセメントを入れておきました」みたいなことを言われたそうです。これで良くもならないのに何十万も治療費がかかったとか。

とんでもない治療です！！

しかも“圧迫骨折のセメント治療”で有名な施設なのに・・

まず圧迫骨折を起こしているのは赤い矢印の骨だけです。それ以外のところは骨粗鬆症があっても健康な部分の骨で、そんな健常部に予防的な異物（セメント）を入れることは本来許されません。また痛みをとる効果も一切ありません。しかも赤い部分の骨はすでに圧迫骨折を起こしてから日がたっているので変形した形で治っています。そんなところにセメントを入れても骨が元の形に戻るはずもなく、セメントが周りに漏れるだけです（現にしっかり漏れ出ています）。すなわち「ただ骨にセメントを入れました」ってだけで全く治療にはなっていないのです。

この方の痛みの原因は、圧迫骨折を起こした上もしくは下の椎間板が変性して、そこでグラグラ動くから痛いのです。それで麻痺が出ることすらあります。こういう方を治すには、大掛りにはなりますが、ネジやフックをたくさん使って背骨を固定・安定化させるしかないのです。「私は歳だから、もう手術は嫌だ」とおっしゃるならある程度の痛みは我慢して過ごしてもらうしかないのです。もちろん圧迫骨折が一カ所だけでグラグラしていないなら骨粗鬆症の治療をしっかりやればよく、手術の必要はありませんので、念のため。

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「椎間板ヘルニアです」ということで今日は二人のスポーツ選手が来院された。一人は4月の試合に向けて思うように練習ができないので、困って自分で来院された。もう一人は社会人チームでチームドクターの紹介状を持って来院された。このヘルニア、何とか治してもらえませんか？という相談内容だ。

二人ともMRIを見る限りにおいては椎間板ヘルニアと胸張って言えるほどのものはない。椎間板がほんの少し盛り上がっているだけ、そうなると・・基本に戻ってまず当院でレントゲンを撮らせてもらった。分かりにくいのだが、一側の腰椎分離症じゃないかと私の中でひらめくような所見があった。そしてオリジナルの「分離症ブロック」これがまた二人ともよく効いた。神経ブロックとは全く別の手法なのだが、ブロック直後に痛みが全部消えたという。一人は今まで神経ブロックを数回受けるも効かず、今回初めて効いたという。ちなみに私の「分離症ブロック」は椎間板ヘルニアには理論的には効かないはずである。やっぱり診断は大切だ。

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診断書を書いて欲しいと頼まれることがある。

病院の診断書というのは、実は白紙なのです。したがって自由に何でも書けるのですが、診断書は他の言葉でいえば証明書でもあるわけです。白紙の紙に何を証明するかが大切なのです。病名が大切なのは言うまでもないとして、通常は今までどれくらい治療したか（入院期間や通院期間）、もしくはこれから先どれくらい治療を要するかを求められることが最も多いと思います。

たとえば病名が椎間板ヘルニアなら「上記病名のため、平成22年○月○日から平成22年△月△日まで当院にて手術のため入院加療を行いました。」と過去の証明をする。もしくは「上記病名のため平成23年○月○日より外来通院中です。腰痛がひどく安静が必要なため本日より約1週間の自宅安静が望ましいと考えます。」とか「上記病名のため平成23年１月○日に手術を行い入院中です。少なくとも平成23年１月末日までの療養が必要であり、仕事復帰は早くても平成23年2月からとなる見込みです。」と未来の予測をすることになる。未来の場合は、医者は神様ではないわけで、あくまでも推測！！ですから「約1週間」とか「見込み」とぼかした表現を使う。そんな気遣いをするのです。慣れてしまえばなんともないのですが・・

さて、ここで問題です。ちょっと考えてみてください。今日は1月10日ですが、1月5日に交通事故に遭った患者さんがひょっこり来院して警察に出す診断書を頼まれました。以下の診断書で問題点はなんでしょう？

「病名：腰椎椎間板ヘルニア
平成23年1月5日の交通事故にて上記受傷。本日初診し、今後は全治1か月の治療を要する
平成23年1月10日　　
猫の手整形外科　　猫三昧（印）」

多分この診断書でも警察には問題なく受理され、見かけ上は何の問題もなく事が進みます。実際にこんな風に書いてしまう医師もいると思いますが、法的には大きな問題があります。裁判にでもなったら大変です。それがどこだか分かりますか？

まず病名です。椎間板ヘルニアは怪我（外傷）で起こるものではなく病気なのです。腰が痛ければ腰椎捻挫とか腰部打撲などの外傷病名なら問題ありません。椎間板ヘルニアは健康な椎間板がひょっこり飛び出るわけではなく、椎間板変性（老化）が前提としてある病気なのです。だから交通事故の病名としてはふさわしくない。分かりやすいように極端な例を挙げると、交通事故の診断書で病名が胃ガンとなっているのと同じことなのです。

次に受傷日です。事故の診断書の場合は必ず受傷日が必要になります。患者さんが言うには1月5日の交通事故にて受傷したとのことで、それは信じたいのですが自己申告であり証拠がありません。その時にすぐに救急車で運ばれて来たのならともかく、何日かたっての受診ならば患者さんの自己申告通りに書いた診断書（証明書）を安易に発行するとそれが真実ではなかった場合には医者までが嘘の診断書を発行したことになります。

「今後は全治1か月の治療を要する」と言い切ってしまうと一か月たっても治らなかったときには医者が嘘をついたことになります。だからあくまでも未来のことにつき触れるときには「見込み」という言葉を入れておくのが通例なのです。もしもそれで足りなかったり早く治った時には、あくまでも見込み（推測）ですからと逃げられます。医者だって人間で神様ではないのですから、未来のことなんか分かる訳ありません。すべて経験に基づいた推測なのです。

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