あおぞらブログ管理人の理学療法士田中です、こんにちは(^3^)/！

まずは御礼です。

以前私も「認知症アプローチと認知症短期集中リハビリテーションの実践」という内容で書かせていただいた「認知症ケア最前線No.19」が発売後2カ月経っていないのに、すでに完売したそうです！((((((ﾉﾟ⊿ﾟ)ﾉ

読んでもらえば分かりますが、どう考えても僕の原稿よりは、他の先生方の内容の方が分かりやすくて良かったですし、実践的でしたもんね(^_^;)。けど他の先生のおかげで稚拙な僕の原稿も多くの人に読んでもらえる機会が増えたということで、本当にご一緒に書かせていただいた先生方に感謝ですね！私の原稿内容に関してのクレーム・苦情などは「４人の世界」へお願いいたします！

さて、すっかり忘れていましたが(((゜д゜;)))、介護予防についての続きをそろそろ再開しなくては…。

では今後の予測を見極めるために参考になる資料をいくつか挙げます。

（１）通所サービスを利用する介護予防の利用者は、厚生労働省の資料によると、おおよそ要支援の半分ほどが廃用によるものと言われています。

（２）閉じこもり予防の研究（都老研）では、閉じこもりを「ふだんの外出頻度が極端に少ない状態」と「からだに障害がないか、あっても軽度なものであるにもかかわらず、外出しようとしない」タイプに分類しています。
（３）日本理学療法士協会の調査でも「生活空間の狭小化」と「歩行能力が低下」がみられる利用者は、１年後に活動能力が低下してしまう可能性が2.4倍に高まると報告しています。
つまり、何らかの理由で閉じこもり等の活動性低下による、廃用症候群の予防をしていかないといけないということになります。
またもうひとつ、厚生労働省の資料を紹介しますと、
（４）介護度が重度化してくると、介護度別にどのような機能低下がみられるのか、ということが説明されています。

これらの資料は、先を見据えた対応のために役立つと思われます。

これらの報告から考えますと、何らかの理由があって閉じこもるようになってしまった利用者の身体状態が廃用によって低下し、その廃用のために動きにくくなって閉じこもりが進み、また廃用が進行するという悪循環状態に陥っているということです。つまり介護予防とは、この「悪循環状態のどこかで介入し、良循環に返還させる取り組み」と言い換えることができると思います。悪循環に対してアプローチしていくということは、その利用者の個々の状況・状態を考え、どの部分から対応していけば介護予防の効果が得られやすいのかを評価しなくてはなりません。たとえば、意欲が低下したから動かなくなって廃用になったのならば意欲に対するアプローチが重要になりますし、動きにくくなったために廃用になって更に意欲が低下したのであれば利用者が動きやすくなるようなアプローチが重要と考えます。

そのヒントとして筆者が参考にしているのが「サクセスフルエイジング（幸福な老い）」の考えです。高齢者の主観的幸福感は①家族・親類。②経済的安定（生産的活動がない場合は役割など）。③健康。これらによるものが大きく、これらが低下してくると利用者の活動性が低下（悪い方向への行動変容）してきやすいように思います。①については長く生きていれば身近な人とのお別れを多く体験することになるでしょうし、②はだんだんと役割が無くなり（頼まれごとなどがなくなってくる）、③は高齢によるものや何らかの体調不良を訴えることが多くなると思います。この①～③の損失が多くなってくるほど、利用者からは「生きていてもしょうがない」「早くあの世からお迎えが来ないかね」と訴えることが多くなるように思います。当然リハビリテーション参加意欲も顕著に低下が見られます。

逆に、この①～③を何らかの形で補てんできるようにしていけば、利用者の行動変容を促すことができるのではないでしょうか。

運動器機能向上・口腔機能向上・栄養改善という取り組みから行動変容を促すアプローチは③の健康に対する取り組みとしての意味が大きいように思います。そのほかにも①や②の補てんから行動変容を促していくことが、どうしても忘れられがちになってしまってはいないでしょうか。

以下、次回に続く…。

3月16日のケアマネサロンでの私の報告内容をいろいろと評価していただき、関係者の皆様、本当にありがとうございました。

本当にこの内容で良かったのか、自分ではまだまだ迷っているのが正直なところなのです。しかし、ありがたいことに5月の港南区のケアマネ連絡会で、同じようなお話しをさせていただける機会をいただきました。

5月までには、もう少し分かりやすいように見直しをしていきますので、よろしくお願いいたしますm(_ _ )m（話し方はどうしてもうまくなりませんが(^_^;)）。

昨日は横浜市港南中央地域ケアプラザ様で、「ケアマネと相談員に知って欲しいリハビリの知識」というお話をさせていただく機会をいただきました。

この集まりは、港南区に勤務する主任ケアマネさんたちの自主的な交流会のようで、様々な情報交換や知識を得るために行われているようです。その集まりに呼んでいただきました。

あまり喋りも上手くなく、前日は夜中の3時まで○ーミヤンで仕事をしていましたので、結局20分もオーバーして喋りまくってしまいました。すいませんでした。参加くださったケアマネの皆さんの熱心さに私もついつい予定外の内容まで喋ってしまいました。分かりにくいところも多かったと思いますが、私自身なりには頑張りました。

けど維持期（介護保険分野での）リハビリテーションはなかなかどういったものなのか？世間にも医療福祉の専門職にも理解されていない部分が多いですので、少しでも役に立つ情報が提供できていれば幸いです。

このようにただの「生活リハ」ではなく、維持期リハビリの考えや取り組みの仕方、障がいの知識も日常生活にどのように影響するのか分かりますと、ケアプランの立案もまた違ってくることもあると思います。

ぜひ横浜市や港南区を良い地域にできるように、一緒に頑張らせてください。本当にありがとうございましたm(_ _ )m。

さて、いくつか研修会やセミナーが決まり、ＨＰなどで告知されましたので、この場を借りてお知らせをさせていただきます。

日総研セミナー「障がい特性を踏まえて実技で学ぶ正しい移乗・移動技術と拘縮予防・改善」

6月20日（福岡）、8月22日（名古屋）

かなふくセミナー「リハビリ介護の実践方法」

8月26日（神奈川）

かなふくセミナーさんでは10月18日に「拘縮予防」の研修会も行う予定です。

横浜市社協高齢福祉部会新入職職員研修

これは横浜市の特養と地域ケアプラザの職員さまが対象です。

良ければご参加くだされば幸いです。

更新をさぼっていたら、今までにないくらいランキングが低下してしまいました（ＴoＴ）！

また更新を再開しますので、ぜひとも左のバナーを3つ、クリックをお願いいたしますm(_ _ )m。

またまた更新が滞ってしまい、いつも当ブログを楽しみにしてくださっている読者の皆様（そんな人は本当にいるのか？という突っ込みはあえてスルーします）、申し訳ありませんでしたm(_ _ )m。ホントに締め切りが迫って大変なんですよ～(TωT)。元々文才ない方だし、表現も下手なので、努力はしているのですが…。なかなか時間に追われることから抜け出れません。基本がＭ体質ですが、別に自ら追い込んで気持ちよくなっているわけではありません（本当）。

今回あえて介護予防を取り上げようと思ったのは、介護予防に対しての理解が相当低いということがあるからです。幸いにも当施設と関係のあるケアマネさんたちは、本当にご理解くださっていてありがたく思っているのですが、私の個人的知り合いのケアマネさんなどは「高齢化によって機能低下しているのに介護予防なんて意味がない」とか、「介護予防＝リハビリ（機能訓練）」とか、変な認識をしている方々が実際には非常に多く、県老健協会リハ部会の責任者をしている私のところには結構そのようなケアマネさんたちに困っている、という相談があります。元々は「介護予防とはどういうもので、どういうことをしていくのか」を説明しきれていない現場側も問題があるということは間違いないのですが。

そこで今回は、介護予防とは機能訓練（運動器の機能向上）や口腔機能向上・栄養改善だけでなく、その前にもっとやることがあるのでは？ということをまとめてみたいと思います。何回かに続きますが、興味のある方はお付き合いください。

【はじめに：介護予防における問題点】

介護予防が難しいといわれるのは①まだ大きな問題点が出現していないので、どこにアプローチしてよいかがわからない。②なぜ要介護状態になってしまうのか評価しきれていない。③今後どのように身体機能や動作能力などの低下が起こっていくのか予測ができない。などが考えられます。①～③をしっかり行うためには、高齢者の特性を理解し、評価能力を介助者などスタッフが身に付けておく必要があります。何をしていいのかわからない場合、「とりあえず」全身を動かさそう、「とりあえず」頭を使わそう、というような評価もなく「とりあえず何か心身を使わせる」というアプローチになってしまっていると思います。

これでは個々に合ったアプローチが実践できず、介護予防サービスを続けることができない利用者も出てくるでしょうし、適切な効果を出すことが難しくて当然と言えます。私たちに求められていることは、現在の利用者を適切な評価によってしっかりと状態を把握し、今後の予測を見極めることが大切です。高齢者だから必ず機能低下するとか考えるのはちょっと短絡的すぎます。

では今後の予測を見極めるために参考になる資料をいくつか…次回に紹介します（ＴoＴ）。

研修会などでちょこちょことお話しさせていただいているからだと思いますが、3月末に中央法規出版様から出版予定の「潜在力を引き出す介助」について、いったいどのような内容の本なのか？といったお問い合わせを毎日のようにいただいています。本当にありがとうございますm(_ _ )m。

先ほど担当の方が来所され、校正を提出できました！11月に「認知症ケア最前線」 の認知症リハの原稿に始まり、この本の執筆、日総研出版様の「通所介護＆リハ」 の介護予防総論の原稿もやっと終わりました（良く頑張った、俺！）。あとは3月10日までにやはり「通所介護＆リハ（5・6月号）」の連載開始1回目の原稿を出せば終わりです！（まだあったのか！？）あと少し頑張ります。

自分の本を自分で紹介するのも苦手なのですが（本当）、お問い合わせが毎日あることと、内容を知らずに買って損した(｀ε´)とかなるとよろしくないので(^_^;)、この場を借りてご紹介させていただきます。

けど本のデザインは個人的にすごく気に入っています！「ブリコラージュ」という専門誌のデザインも手掛けていらっしゃる石原さまがデザインしてくださいました！本当にありがとうございましたm(_ _ )m。デザインとチラシはこちら

ブログで本の紹介だけというのもいやらしいので、専門的すぎて、あえてこの本に書かなかった理学療法の知識・技術を基礎とした意味付けも、少し加えてご紹介します。

①まず介助の考え方として、よく研修会などでは「全介助方法」の技術が非常に求められることが多いのですが、「基本はまず部分介助を考える」ことの大切さを理由をつけて説明しています。しかし「全介助方法」も必要な時は当然ありますので、それは「補章」の部分で細かく解説するようにしています。

補章の部分では全介助方法だけでなく、拘縮予防や更衣動作のちょっとしたコツなど、知っておくと意外と便利？的なことを書いています。

②このブログでよく出てくる「人間本来の自然な動きを引き出す介助はおかしいのではないか？」「様々な障がいの特性に合った介助方法が必要なのではないか」ということを分かりやすく解説しています。

現在出ている、たくさんの介助技術本を見ていただければわかると思いますが、90％以上の本では「人間本来の自然な動きを引き出す」ことを基本的考えとしています。

そのためか、どの本も「どのようにすれば人間本来の自然な動きを引き出せるのか」を競っているように思います。今回は、そもそも「人間本来の自然な動きを引き出す」という考え方自体がおかしいのではないか？ということに視点をおいて話を進めています。

それ以外の本では「残存機能活用」が基本なのですが、「残存機能活用」にばかり意識が行き過ぎていて、「代償」による「2次的障害」を引き起こしかねない手法がほとんどなので、そのことも例をあげて説明を行いました。仮に、現在自立していたとしても、「代償」が変な方法だった場合、しばらく先には厳しい状態が待っていることを多くのリハスタッフは知っています。今も大切ですが、未来だって大切なはずです。「今介助が大変な人」は急に介護度が上がったわけではなく、前に原因があって、それを気付かずに放っておいた結果だと思うんですね。「過介助はよくなく、必要最低限の援助が能力を引き出す」といいながら、結果としては「２次的障害が起きそうな代償動作に気がつかなくて放っている」のと正直変わらないことが多いですよ。

↑この根幹の部分に疑問を呈しています。

最近拝読した「自然な動きを引き出そう」という介護技術の本では、「私達がやってみれば○○という動作は力が必要で大変でしょう？だから障がいを持ったご利用者様も大変です」といった説明のされ方をしています。しかし今回の本ではその点にも疑問を投げかけています。

以前にも当ブログで、「移乗動作時の中腰姿勢は良いか悪いか？」ということに対し、理学療法における機能解剖学の知識から、中腰での移乗がどれだけ知らず知らずのうちに、ご利用者様の能力低下を起こしてしまうのかを説明してきました。

↑中腰状態での介助を行っていたとき

↑まっすぐ立位を促すようにしてから自立した

更に今回の記事は、本には書いていない内容で説明してみます。これは以前、国際ＰＮＦ協会の研修会で習ったことですが、たとえばこの写真↓を比較してみてください。

↑写真①

↑写真②

どちらの方が楽だと思いますか？私達健常者の感覚であれば、多くの人は写真①の方が楽に感じると思います。しかし、上肢が麻痺があった場合はどうでしょう？これは私も相当の驚きだったのですが、ご利用者様にとっては写真②の方が楽なようで、比較すると写真①の時よりも長時間、物を把持し持ち上げておくことが可能でした。

↑写真③：肘頭の位置を後方（背中側）に向けて椅子を押す場合

↑写真④：肘頭の位置を外側（右側）に向けて椅子を押す場合

このときにどちらの方が強く押せると思いますか？おそらく多くの方は写真③の方を選ばれることが多いと思います。しかし、今度は押す時に押している側の腹筋（この写真では右側）を触ってみてください。写真④の時には腹筋の収縮が起こっていることが分かると思います。

もし麻痺があって上肢全体の機能低下があった場合、写真②や写真④のようにした方が、多くの筋収縮を引き出して、ホント楽になります。健常者の時には筋力も、しっかりあるから気がつきにくいんですね。けどスポーツ選手でもこのようにして最大限能力を引き出そうという方はいらっしゃるようですよ（元ヤクルトの古田捕手とか）。

「私達健常者が楽だから利用者にとっても楽だろう」という考えはやはり限界があるのだと思います。というか、とっくに今の理学療法（おそらく作業療法も）ではそういう考えから脱却していますし、このままでは介護技術の考えとリハビリテーションの考えは離れていく一方ですよね。

だいたいこのようなお話をさせていただくと反論をいただくことがあります。反論としては、「従来の動作で慣れている方々に新しい動作を覚えていただくことはできるのか？特に認知症の方は難しいから、今までやってきた動作を再現させた方が昔の記憶として残っているし覚えやすいのでは？」というのがあります。

「認知症になられた方が全く記憶できなくなるのか」と言えばそのようなことはありません。評価によって記憶力がどれくらいな状態なのか評価しましょう。また理学療法には「運動学習」という概念があります。新しい動作を獲得するために、効率のよいプログラミングを促すために必要なことは「障害の特性に合わせた適切な動作」を丁寧に繰り返すことが重要であるということです。

③介助のための、評価の視点を身につけることは重要です。各動作の評価チェックポイントというのをつけました。このチェックポイントの項目さえ覚えれば、各動作がなぜできないのか？分かりやすくなると思います。片麻痺だから立てない、痛いから立てない、とか言うのは評価ではないですよね。片麻痺だからどのようなことができなくて立てないのか？ということを知らないでは対応方法なんて出てきません。その視点をまとめました.。

たとえば移乗の時の立ち上がり動作では、この4つのポイントをフォローすれば簡単に立ち上がりの介助ができてしまいます。このような動作チェックポイントを基本の各動作まとめてあります。あとはフォローの仕方を障害の特性に合わせて検討すればいいと思います。結局のところ、手法ばっかり提示しても応用が利きませんから、応用が利きやすくなるための基本の考え方・見方を提示したつもりです。

④介助技術の本で最も欠けているのは、根拠の説明があまりにもなさすぎることだと思っています。そこはかなり具体的に説明を加えました。やはりどの仕事もそうだと思うのですが、自己満足ではない根拠を持って取り組まないと、アイデンティティも高まらないと思います。多くの介護技術書を拝読し、特に足りないな、と思ったものを載せています。

拘縮に「抗重力筋が影響」していることや、寝返り動作介助に「体幹を回旋させると楽」ということは知っていても、なぜ楽になるのか知らない人も多いと思います。

そのような知識を多く詳しく載せましたので、介護の学校でも普通にそのような知識が教えられるのが当たり前になってほしいと思っています。

ただ誤解を招きたくないのは、従来のよく見かける方法も当然載っています。しかしどんなに良い手法でも、基本的考え方が違ってくれば使用方法は当然変わってくると思います。ですから従来の介護技術を否定するのではなく、根本の考えを見直せば従来からの手法もより適切な使い方になると思います！ということですね（もちろん明らかによくないだろ！という手法ははっきりおかしいと理由付きで書いています）。

マネジメントをする側がしっかりしていると、当然施設の質は上がります。逆にサービス提供側が基礎力を高めれば、やはり施設の質は上がります。両方とも高ければ更に質は高まるでしょう。両方とも欠かせないのは当然のことです。今回は直接のサービス提供側の人間として「基礎力をみんなで高めていこう！」という願いを込めて頑張って書きました。

そのような本ですので、興味のある方はぜひとも手に取っていただければ幸いですm(_ _ )m。

もうすぐ3月ですね～。だいぶ暖かくなってきましたが、読者の皆様におかれましてはいかがお過ごしでしょうか？季節の変わり目ですので、体調が崩れやすいですので、くれぐれもお体にはご自愛ください。

さて、このたび当施設があります横浜市港南区に、この地区の主任ケアマネさんのグループがあるらしいのですが、上記タイトルでの交流会のような勉強会？にゲストスピーカーとして呼んでいただくことになりましたm(_ _ )m。

最近は依頼を受ける研修会のテーマもほぼ決まってきていて（移乗や拘縮予防の介護技術・介護予防・認知症リハなど）、だいぶ資料もたまり準備も楽になってきたのですが、今回のテーマは初めてであり、かなり緊張して（ガラスのハートなもので）、慎重になっています(((( ;°Д°))))。

特に介護保険分野でのリハビリテーションの考え方や知識についてのお話になると思います。

リハビリテーションという言葉の意味はかなり正しく、世間一般にも浸透してきたとは思うのですが、実際に私達が行っている「理学療法・作業療法・言語聴覚療法など」はいまだに誤解されている内容が多くあります。

介護・福祉分野では、もうすでに否定されてしまっているような昔のリハビリ知識をもとにした考え方や介護技術が「最新」と言われていることも多く、ＨＰやブログなどの情報でもよく見受けられることが多くあります。

今回はそのような誤解を解消することが重要と考えて、お引き受けすることにしました。

また、この地域の主任ケアマネさんの会が非常に熱心に前向きに「この地域をよくしてご利用者様やご家族様に普通に安心して生活してほしい！」という熱意で活動されていまして、私も微力ながら一緒に活動させていただきたいと思いました。

3月16日に港南中央地域ケアプラザでお昼ころに行われるらしいですので、ご興味のある方はぜひとも意見交換できればと思っています。私も勉強させていただきます。どうぞよろしくお願いいたしますm(_ _ )m。

その他、2月26日（明日）は横浜市社協内の生活介護研究会主催の「拘縮予防について」の研修会があります。

来年度もすでに決定している研修会があるのですが、また決定次第ご報告いたします。

「正しい移乗・移動技術と拘縮予防・改善セミナー」日総研様：6月20日（福岡）、8月22日（名古屋）

「リハビリ介護の実践方法」かながわ福祉サービス振興会様：8月26日（神奈川）

「拘縮予防について（仮）」かながわ福祉サービス振興会様：10月18日（神奈川）

4月・5月は横浜市社協主催の新入職者研修も今年度に続いて行われる予定です。

そうです、日総研出版様の「通所介護＆リハ：3・4月号」の介護予防の特集に、私の原稿が出ます。総論的な部分を（なぜか）担当しています。もしよろしければご笑読くだされば幸いです。

3月からは4月から始まる大学の講義資料の準備も始めなくては…。

そうだ、今日は夜に荏田地域ケアプラザ様で研修会です。動画のチェックしなくては(^_^;)！

ぜひとも応援クリックお願いいたしますヽ(ﾟ◇ﾟ )ﾉ！

昨日は四国の方から当施設に問い合わせがありまして、いろいろとお話をさせていただいたのですが、向こうの方から「このブログを勉強会に使ってもいいですか？」と言っていただきました。時々そのような問い合わせをいただくのですが、全然問題ありません！逆にそう言っていただけるのが嬉しいですね♪全体でスキルアップすることが介護業界のためにも、一番大切なご利用者様のためにも利益になることだと思いますので、このブログの内容がお役に立つのならば是非どうぞ！

最近わかったのですが、日本だけでなく中国か韓国か台湾か分かりませんが、日本以外の方々も毎日のように見に来てくださっているとのことで、本当にありがたく思っています。アジア全体が世界の福祉・介護を牽引できるようになりたいですね！皆でがんばっていきましょうo(^-^)o。

さて、今日は○ンタッキーに籠ってお仕事をしています。何をしているのかというと…

校正作業中です。

じつはやっと目処がついたのでご報告できるのですが、単著で介護技術の本を中央法規出版様から出版することになりました！

タイトルは「潜在力を引き出す介助」で決定し、3月末に出版されます。

総ページ250くらいで、現在校正や加筆作業に追われています。

結構私自身が技術的にも、技術の前に重要と思っていることもテンコ盛りです。基本的にはご利用者様の潜在能力を適切に引き出すための、部分介助の考え方・アセスメント方法・介助方法の内容なのですが、補章の部分では全介助の方法や更衣・杖の長さ決定方法やこのブログで最も読まれているらしい拘縮予防の方法も全て書いてあります。コラムでは教科書ではあまり触れないような、現在の介護業界に関する問題も細かく書いてあります（つもりです）。「人間本来の自然な動きを引き出す介助」がどうして間違った考えなのか？ということも丁寧に説明しています（つもりです）。

この本の表紙のデザインは、ある有名専門誌のデザインを手がけている方が製作してくださって（もし許可が出たらその方もこのブログでご紹介できればと思います）、昨日初めて私も見させていただいたのですが、斬新でいてすごく素敵でした！かなり感動してしまいました。

多くの方のご協力をいただいての出版ですので、変なものは作れないとさらに気を引き締めて取り組んでいます。

校正作業は青ペンで記入するように言われておりまして、

4色全てが青色というボールペンを使用しています！すごいでしょ？

最後に私の写真が入るらしいのですが、その写真の選定で悩んでいます。

候補は…

か、もしくは

で悩んでいます。

どちらの写真がいいかは「4人の世界」でご意見お待ちしています！（嘘です！普通の写真を使います、ごめんなさい）

では続きを頑張ります！できれば応援クリックをよろしくお願いいたしますm(_ _ )m

昨日は東京で移乗・移動の介護技術と拘縮予防のセミナーを行ってきました。

やはり改めて思ったことは、私はしゃべりが下手です（ＴoＴ）。なんで上手くならないんだろ？前もって準備はしているんですが、やはり緊張するからでしょうか…。

けど参加くださった皆様のおかげで、最後まで行うことができました。本当にありがとうございましたm(_ _ )m。

最後に多くの方から質問などもいただき、また職場に研修会に来てもらえないか？とのお話も4件ほどいただきました。こんな私でよければいつでもお伺いしますよ。

アシスタントの方に「田中は山梨まで来てくれるか？」と聞いてくださったという、山梨からご参加くださった皆様！いつでも喜んでいきますので、その時は港南あおぞらまでいつでも電話くださいね！

さて、本日は日曜日♪私はお休みさせていただきます。

日曜日は決まって、娘と公園まで遊びに行きます。

最近はアンパンマンがお気に入りのようですね。棒を見つけてきては、地面に「書いて～」とせがんできます。

当然お父さんは娘が喜ぶためには死ぬ気でがんばります！一生懸命書きました！！

「アンパンマン描いたよ～」

喜んで飛んでくる娘ヾ(＠°▽°＠)ﾉ！（1歳9カ月）

「・・・(｀ε´)」

↑やっぱりこれは駄目なのか！？

やなせ先生、ごめんなさい！

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このアンパンマンはやはり駄目なのでしょうか？

「これはやばいだろ！」という方はクリックをお願いいたします。

更新回数を増やすので応援お願いします！と宣言しましたので、頑張って更新します。
おかげさまで昨日はかなりの応援クリックをいただきました。ありがとうございます。
とは言っても、内容としては私のものではなく、老健リバーイーストのOT佐藤さんの発表について、私が感じたことを整理しただけなのですが…。かなりの他力本願ですね。佐藤さんの本当に言いたかったことを伝えきれていないかもしれませんし、また解釈が違ってしまっているかもしれませんが、はっきりしていることは「佐藤さんの発表は素晴らしかった！」これだけは間違いなく、きっとそれが応援クリックにつながったのだと思っています。佐藤さんにはそうお伝えしたいと思います。

さて、明日は日総研セミナーの「移乗・移動技術と拘縮予防・改善」のセミナーが東京で行われます。ご参加いただける方が40名を超えたということで、緊張しまくりですが(((゜д゜;)))、明日来られる方がこのブログを読んでおられましたら、明日は頑張ります！（かなり下手くそなしゃべりだと思いますが、少しでも役に立つセミナーになるよう頑張ります）

拘縮予防の研修会は今までも多くさせていただきまして、その内容を簡単にまとめたものやその効果については、過去の当ブログでもご紹介させていただきました。

拘縮予防パート１

拘縮予防パート２

今までの研修の中で、よく聞かれる質問を今回は整理してみたいと思います。Q＆A方式でやってみます。

Q１：他の拘縮予防の研修会で、ポジショニングは逆効果で、それよりも関節の動かし方の方が重要と習ったのですがどうなのでしょうか？

Ａ１：まず考え方として、なぜ拘縮が起こるのか？ということを考えます。よくいわれる「関節の動かし方が悪いことが原因」というのは間違っていないのですが、それは拘縮の「助長要因」です。なぜなら、関節の動かし方がどんなに適切でも拘縮は起こるからです。拘縮の原因にはおおよそ4つ挙げられていますが（成書などを参照してください）、「関節の動かし方が悪い」とか「関節を動かした時に痛みを生じるから」とかいうことは入っていません。
最も高齢者施設で見られる「神経性・筋性」拘縮は、「抗重力筋」の緊張によるものがほとんどです。人間は地球上に存在している限り、必ず重力の影響を受けています。どんなに力を抜こうと思っていても重力下にいる以上、抗重力筋は無意識のうちに活性化し、筋緊張が亢進しています。
この抗重力筋は姿勢によって筋緊張が亢進する部位が変わってきます。起きていれば主動作筋・拮抗筋、バランス良く亢進するのでいいのですが、背臥位（仰向け）など、寝ているときは床側の筋緊張が亢進します。

背臥位では背部の筋が緊張してきますので、ずっと背臥位で寝たきりの場合はご利用者様の背部全体の筋緊張が亢進してしまい、それが続いてしまうので、結果として私達がよく見る拘縮の姿勢になってしまいます。

つまり拘縮の「根本要因」は「同じ姿勢で寝かせきりにしているため」なんですね。「根本要因」の解決をはからずに「助長要因」のみに対応していても限界があります。
対応としては、①寝かせきりにせず、よい姿勢で起こす。②寝ている姿勢の時は、ポジショニングをしっかり行い、寝ているときでも下側の筋緊張が亢進しにくいようにする（後で説明）。③24時間で考えて、同じ体位だけが多くならないようにする。④筋緊張亢進を助長しないように、関節の動かし方を注意する。ということになります。

誤解のないようにしていただきたいのは、関節を丁寧に動かすことは決して重要ではないとは言っていません。関節の構成体には筋や腱が入りますが、早く動かしたり痛みが生じるような動かし方をすると、筋緊張が高くなったり筋収縮を促してしまいます。逆にゆっくり痛みの無いように動かすと、筋緊張は低下します（ストレッチングの原理と同じです）。ですので、関節の動かし方に気をつけることは「助長要因」を軽減させるためにも重要です。

↑悪い動かし方。早く動かすことで、緊張を高めてしまっている。この動かし方は、ご家族や介助スタッフが普段このように動かしているというやり方の再現です。

↑良い動かし方。ゆっくり動かすと、緊張が高まらない。（これらは全て、許可をとって撮影させていただいています）

注意事項として、もし体動があるご利用者様の場合、ポジショニングで固めてしまうのは逆効果だと思います。その時は、動くと望ましくない方向にだけクッション等を置き、サポートします。これはよくリハビリの専門家に相談してみてください。

Q２：支えるところを多くすればよいというのは分かるのですが、上肢のポジショニングの仕方がよくわからないので、詳しく説明してください。

Ａ１：Ｑ１でも説明しましたが、よいポジショニングは筋緊張を低下させます。よく見る上肢の拘縮対策としてはこういうのがありますが、

↑これでは緊張を余計に高めます。

↑これも余計に緊張を高めてしまいます。

実際には、まず背部の筋緊張が高くなってしまっているご利用者様は、肩甲骨が内側に固まっていますので、上肢を内側に軽く動かして、肩甲骨を外側に移動させます。そしてクッションやタオルを入れて支持面を広く取れるようにします。

↑上肢を内側に入れると、肩甲骨は外側に動きます。

そして脇や上肢にクッションやタオルを挟み込ませずに、あくまでも下から支えるようにします。

↑この方がじつは拘縮の原因になる筋緊張を低下させることができます。

Q３：拘縮予防のポジショニングは褥瘡予防にも使えるのですか？

Ａ３：実践経験による個人的感想になりますが、使えるものだと思います。褥瘡予防のポジショニングなど見ますと、手法が非常に似ていると思います。
筋緊張が高くなれば血管が狭められ、筋の中を通過する血流量が低下してしまいます。血流量が低下した状態でその部分に圧迫やズレがあれば、当然褥瘡の発生率は高くなるでしょう。

拘縮予防のポジショニングのコツで、支える部分を多くすると、抗重力筋の筋緊張を低下させられますので、血液量の低下も抑えることができ、褥瘡の発生リスクを低下させることができると考えています。

Q４：上手くポジショニングができているのかどうか、どうやって確認をしていけばよいのですか？

Ａ４：まず体幹の捻じれを解消することが筋緊張を低下させますので、捻じれがないかどうかをチェックする必要性があります。最も確認しやすい方法は、両肩甲骨部と両骨盤部に介助者の手を入れてみて、手にかかる圧の左右差をチェックする方法です。

その他、実際に行ったポジショニングが、本当にうまくいっているか確認する場合には、ご利用者様の上下肢を動かさせていただいて、関節可動域が広がったか、そこまでいかなくても関節を動かした時の抵抗感が減少したのか、確認します。

↑このように上下肢を軽く動かして確認できます。

上手くいっていれば、可動域が広がったり、筋緊張が低下して抵抗感も減少が見られると思います。

↑ポジショニング前

↑ポジショニング後

参考になりましたでしょうか？拘縮予防の研修会は、2月26日に横浜市社協の主催で行います！ご興味のある方は是非お声掛けくださいね。

よく拘縮がひどくなってから「大変だ！」「何とかしなくては！」と騒ぎになることが多いと思います。しかし、私からすれば「拘縮が起こる前から予防的に対応しておけばよかったのに…」と思います。これって認知症ケアでも身体機能のリハでも同じですよね。大変になってから何とかしようと思うんだったら、早くからの対応が私達にとっても、ご利用者様にとってもよいことだと思っています。

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昨日は神奈川県老人保健施設協会の部会合同シンポジウムが県民ホールで開催されました。400名もの参加があり、非常に盛り上がりましたし、有意義な情報もたくさんいただきました。
大きなテーマは「認知症の周辺症状についてのチームケア」で、まずは最初に八森先生の講演会がありました。認知症ケアにかかわる方々にとっては是非押さえておかなくてはならない知識・考え方を非常に分かりやすく説明してくださいました。本当にありがとうございました。

次に看護・介護・リハ・栄養・支援相談員の各部会代表者による合同シンポジウムを老健なのはな苑理事長の内藤先生の座長で行われました。内藤先生のお人柄が出ていた、丁寧ながらまとめもわかりやすい進行でした。また各部会代表者の発表自体が非常に素晴らしかったです。看護部会は当施設療養部長の江崎が発表したのですが、この内容はひょっとしたら書籍の一部になる可能性があり、様子を見て是非ともこのブログで紹介させてもらいたいと思います。介護も栄養も相談員も、許可をいただいていないのでここで取り上げるのは控えますが、認知症ケアにかかわるものとして考えさせられたり、ぜひうちの施設でも取り組んでみたい内容満載の発表でした。

さて、今回リハビリテーション部会ではリバーイーストの作業療法士佐藤さんが代表で発表してくださったのですが、認知症のリハだけでなくケアを考える上でも非常に有意義な発表をしていただいたので、ご本人の許可をいただいたうえで、私たち認知症ケアにかかわるスタッフが忘れてはいけないことをご紹介させていただきます。

先日、このブログでリンクさせていただいている、ひよこ理事様のブログでも貴重な提言があり（こちらをご参照ください） 、そのことをリハ職としてどのように活かしていくべきか考えていました。そのうえで佐藤さんの発表を聞いてなるほどと思ったことをまとめてみます。

佐藤さんの発表で非常に印象に残ったことで、「まず認知症の人を一人の人間として見ていくうえで、やはり個々の認知症の方がどのように感じているのか、理解しているのか、それを知ることが大切である」と言われていました。
「まず認知症に人にとって悪いことをしない」それは人としてあまりにも当たり前のことですが、認知症の方は多かれ少なかれ脳の障がいを持ってしまったことで、認知機能がうまく働かないと、私たちと同じ感じ方でない場合があります。その状況でおられる方々に、私たちの感覚や常識を当てはめようとすること自体が、じつは不安や混乱を発生させてしまっている原因なのではないでしょうか。

佐藤さんの分かりやすい例で、認知症のご利用者様の車椅子を押させていただいた時の失敗談のお話がありました。そのスタッフはしっかりと「これから車椅子を押しますよ」とご利用者様に話しかけられてから押したそうですが、ご利用者様は「急に押された」と思って怒りだしたそうです。
よく「車椅子を押させていただくときは、しっかりとご利用者様に伝えてから」当たり前のことだと思います。そうですよね。私たちはしっかりご利用者様に伝えたつもりでも、ご利用者様自身が理解されていなければ伝えていないのと同じことだと思います。「○○さんが動きますよ」と言うだけでなく、ご本人に理解して伝わっていなければ意味がないわけです。
おそらく、「相手が理解して伝わっていなければ相手に伝えていないことと同じである」これは多くの人が同意していただけるのではないでしょうか。では「相手に伝わる」ためには、私たちはどのようにしていかなければならないのでしょうか。
よく「常識で考える」と言われています。また「自分がされたら嫌なことは相手にもしない」とも言われています。一見よさそうに聞こえますが、これっておかしなこともあると思っています。あくまでも「相手」の世界観に立って考えなくてはいけない問題ですよね。自分と相手が同じ感覚・常識なんて絶対に言えることなのでしょうか？そんな保証はありません。年代によっても育ってきた・生活してきた環境によっても必ず違いというものはあるものです。自分は良かれと思って行動するということは、どんなに言い訳したって自分の価値観を基準にして判断して行動しているということですから、相手の価値観に合わなくてトラブルが発生することはこの医療・福祉の世界でなくてもよくあります。これが認知症の方のように認知機能にトラブルが生じ、情報や感覚が健常者と少し処理が違ってしまっている方に私たちが自分と同じ価値基準で判断して行動したら余計にトラブルが発生しやすいということは容易に想像がつきます。

私の例で考えてみます。たとえば私はリハ部会の責任者として研修企画をし、講師依頼をすることがあります。その時に初めての相手だった場合、どの時間に連絡をどのようにとればいいのか、同じ老健なら勤務時間の予測がつくかもしれませんが、急性期や回復期、訪問だったらどの時間がいいのか、講師料の話はいつきり出せばいいのか、いくらなら失礼でないのか、お願いしたい内容をどのように伝えれば快く引き受けてくださるのか、などなど考えたらきりがありません。「常識を持って臨めば」と言いますが、そもそも私の常識が本当に世間一般の常識なのか、相手の常識と違っていたらどうするのか…自分基準ではなく相手はどういう方なのか、調べられる範囲で最大限情報収集してから望んでいます。これは医療・福祉の世界に限った事ではありません。それでもうまくいかないことはまれにあったと思います。認知症のご利用者様とかかわらせていただくときにも、当然考えることが大切なのは言うまでもないことだと思います。

佐藤さんがクリスティーン・ブライデンさんのことを例に挙げていたので、私も便乗します。もし先程の車椅子を押されて怒りだした認知症のご利用者様に、しっかり同じ目線で「○○さんが乗っておられる車椅子を動かします」と伝えようとしても、クリスティーンさんが言われる「音の洪水」（クリスティーンさんが言われるには、私たちは通常少しの雑音の中から自分に必要な音を聞き分ける能力がありますが、認知症の方はそれが難しくなってストレスになるそうです。私もご本人が来日されたときに通訳を介して直接ご本人に聞きました。）の状況にこの○○さんがあれば、私たちには問題がなくても伝わらない可能性があります。とすれば、まずはその環境を調整することが必要になります。

このように認知症ケアの基本は、私たちの常識、自分に置き換えて考える、ということではなく、認知症の方々が今置かれている、今遭遇している状況を少しでも理解しようとする（認知症の症状を理解し、評価する）こと、どのような感じ方をされているのかを少しでも理解しようとすることから始まるのではないでしょうか。認知症はアルツハイマー型認知症だから、脳血管性認知症だから、で片付くことはなく、病名や障害名で決めつけず、どのような問題がどのレベルまで残存しているのか、どの認知機能がどれくらいの障がいでどれくらいまで働けるのか、それを理解しないで「その人にとって嫌なことをしない」と言ってもできるわけがないと思います。偶然に自分とご利用者様が同じ価値基準ならいいですが、それでうまくいってもラッキーだったということでしょう。

身体拘束廃止で知られている田中とも江氏と、昔の職場で以前一緒に勤務していたときに彼女がよく言っていたことが「認知症ケアの基本は認知症の患者さん（ご利用者様）にとって快か不快か、敵か味方か、それが最も大事」ということでした。ご利用者様を一人の人間として、ご利用者様の不快を少しでも減らすために、認知症の方はどのような感じ方をしているのか、一生懸命理解しようとしていました。結局自分基準では根本解決しないということですね。（田中とも江氏は「誰もが共通に感じる不快」を「基本的5つのケア」で少しでも解決し、その後見えてくる「その人にとっての不快」を個別的に解決されていました。その部分の参照はこちら ）

また忘れてはならないのが、その人の生活歴を詳しく知るということも佐藤さんは発表で言われていました。その人の特性は、その人が育ってきた・生活してきた環境因子と、認知機能の状態に影響を受けています。並行して考える内容ということですね。最近はあまり生活歴を重視しない風潮があるので、もっと大切にしてもいいのではないかという佐藤さんからの提言ですね。これも同感でした。

最後に佐藤さんが強調されていたことで、本来BPSDなど問題が大変になる前に、もっと早く「認知症のご利用者様にとって悪いことをしない」ことが大切だということがありましたね。大変にな状況をこちら側（施設の介助者側）が作っておいて「大変になった」と騒いでもそれはこちら側の問題なんですよね。貴重な提言だと思います。

私のまとめとして、ひよこ理事さんもコメントの方で言われていましたが、一見相反する考えでも共感しあえる状況を作っていけばいいというのは、私もまさにその通りだと思いました。ひよこ理事さんが記事中に言われているような状況を整えていくためにも、私たちは認知症の方々の感じ方を少しでも理解できるように、個々の生活歴や認知症の状況を評価していくことが大切のように思います。

ひよこ理事さんからは「認知症のご利用者様を一人の人間として見ることの大切さ」を。佐藤さんからは「そのためには認知症のご利用者様のことについてよく知らなきゃできないよ」ということを教わったように思います。

なんかまとまりがなくなりましたが、昨日の懇親会でも話し合ったことを自分なりに整理しようとしたら逆に膨大になってしまったという…(^_^;)。
本当に素晴らしい会でした！ありがとうございました。

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認知症シリーズが終わったら急に下がってしまいました（ＴoＴ）。もう少し更新頻度を増やしますので、ぜひともお願いいたします。

先日は当施設にて、神奈川県老人保健施設協会リハビリテーション部会Eブロック勉強会を行いました。内容は「浮腫療法の紹介」で、PTの遠藤が担当しました。

当施設リハビリテーション科では、浮腫療法も基本手技の一つと位置付けて新人には学んでもらっています。やはりしっかり学べば、足を挙げればいいとか運動すればいいとか、そんな簡単なことではないことが分かりますし、理学療法や作業療法の基礎学問の一つである生理学を更に理解する機会にもなります。基礎学問の理解は全体の質の底上げにつながりますので、今後もしっかり身につけていきたいと思います。

さて、今回はこのシリーズの最終回。事例紹介とまとめについて書かせていただきます。

（事例紹介）

【事例１】

アルツハイマー病のAさん（女性）は、中等度の難聴であり、廃用症候群のため、歩行することはできない状態で、日中は車椅子に座って過ごしていました。車椅子を自ら駆動することは充分可能なだけの身体能力はありますが、日中はボーッとしていることが多く見られました。それ以外では、「トイレへ連れて行って」と訴えることがほとんどです。夜間は特に尿意の訴えが頻回にあり、自室から多いときに30回以上は這い出してきていました。しかし、1回の尿量はわずかにあるか、全く出ないことがほとんどです。また、尿意のためトイレへ１人で移動しようとする行動があり、ベッドから転落する危険性が高い状態でした。そのため、床を清潔に保った上で直接マットを敷き、布団と同じ状態にして転落事故がないよう対応をしていました。

まず、看護・介護スタッフは「５つの基本的ケアの徹底」、理学療法士（以下、PT）は立ち上がり動作訓練を中心に行っていました。しかし、しばらくは尿意による夜間の這い出しは変化が得られませんでした。そこで、日中ホールで過ごしていただくようにしたところ、覚醒が向上し、立ち上がり動作の介助量は軽減してきました。日中の尿意の訴えについては減少してきましたが、夜間の状態はほとんど変化が得られませんでした。Aさんにとっての「快・不快」についても、これと言ったものは得られないでいました。

その後、Aさんのご家族の情報から、この方はお寺の娘さんであり、経を読むことが日課であったことが判かりました。そこで、ご家族より信仰していた宗派の経のテープとその経典、イヤホンを持参していただき、読経を毎日の日課としてアプローチに組み込みました。イヤホンは難聴のAさんがテープの経を聞き取りやすくするためです。

開始当初は読経が、1分間継続できるかできないかの状態でした。しかし、徐々に読経の継続時間が延び、5分間ほど集中して読経可能になってきました。その頃、夜間尿意ための這い出しが、多いときでも10回以下まで軽減し、日中の覚醒も更に向上してきました。ご家族のことやAさんのことについて質問すると、積極的に答えられるようになり、お寺の話やご家族の自慢もされるようになりました。そして、自ら車椅子を駆動し、雑誌を探したり読んだりするようになり、活動性も向上してきました。そのため、介護スタッフが自宅に余った女性誌を用意したところ、自分の暇なときは手にとって雑誌を選択し、自ら読まれるようになりました。

【事例２】

Bさん（女性）は入所前情報では認知症の確定診断がありませんでしたが、入所時のHDS-Rは５点。記銘力障害、時間・人への見当識障害が見られますが、場所の見当識についてはすぐに当施設が高齢者が多くいる施設であると覚えられました。歩行状態は独歩でしたが、方向転換時にふらつきがみられ、過去に何度も転倒を繰り返しているという事前の情報がありました。入所直後から不意に立ち上がることが多く、食事を摂取されたことをすぐに忘れてしまい、「まだ食事をしていないので食事をさせてください」との訴えが多く聞かれました。

リハ実施は担当PTが入所直後から、短期集中リハ（週5回）・認知症短期集中リハ（週3回）で3ヶ月間実施しました。

方向転換時のふらつきについては、片足立位時のバランス能力の低下に原因があると評価し、その能力向上にＰＴが取り組み、1秒未満から3秒へ向上しました。3秒以上可能になるとふらつきがなくなり、看護・介護スタッフの見守りも解除され、Ｂさんの「常に誰かがいる」というストレスも改善されました。

HDS-R検査時に、2～3語くらいの語数で、速度がゆっくりであれば理解ができる状態とわかったので、訓練時の口頭指示やフロアでの介助場面では、コミュニケーションについて統一した対応を徹底しました。

４０歳代頃は非常に編み物が好きであったと、ご家族からの情報があったため、編み物が可能な女性職員に最初の部分だけ編んでもらい、続きをご利用者さまに編んでいただくというアクティビティの導入を図りました。当初は2分ほどで疲れたと自ら中止していましたが、繰り返すごとに持続時間が延び、3か月で15分ほど続けることが可能になりました。持続性が向上してきたためか、１回ごとの食事摂取量が増え、食事の訴えについては認知症短期集中リハ実施から１ヶ月後には減少し始めました。

短期集中リハ・認知症短期集中リハ終了後は週２回の個別訓練に変更になりましたが、食事の訴えや転倒の危険性が改善されたことから、個別訓練の内容を「今後の転倒予防のためにバランス訓練と、編み物の継続」としました。

退所後のプランについて、入所2カ月過ぎたころから準備を開始しました。ケアマネージャーやご家族に口頭指示や介助誘導の方法を伝達する機会を設けました。また、今後どのようなサービスが望ましいか検討会議にも参加しました。

入所後4か月で自宅復帰されました。現在は通所リハを週2日、短期入所療養介護（ショートステイ）を月3～4日間利用されています。

Bさんの退所時のHDS-Rは10点。周辺症状・転倒は見られなくなりました。 現在、退所後６カ月になりますが、変化はないとのことです。

（まとめ）

認知症短期集中リハは非常に多くの目的を含んでいるために、各職種の目的（方向性）がバラバラになりやすく、リハビリスタッフが陥りやすいこととして、独自にリハビリ計画を進めてしまい、アクティビティや身体トレーニングのみを行ってしまうことです。

認知症短期集中リハは決してリハビリスタッフが独自に進めていくものではなく、全職種で意見交換をして策定されるケアプランを基に、リハビリテーションマネージメントが行われることが重要です。

そして認知症短期集中リハは決して特別なアプローチではなく、従来のアプローチをもっと活用できるはずです。視点を少し変えるだけで今までの手技・手法を丁寧に行うことこそ最善のアプローチであると思います。

（ちょっとこぼれ話）

じつはもう10年以上前になりますが、以前の職場で「身体梗塞廃止」を全国に広めるために頑張っていたころ、とある有名な介護のHPで「身体梗塞廃止を進めるとは何事か！」みたいな内容が掲示されていて、「このHPの存在自体があり得ない！」と相当厳しい表現でメールを送ったことがあります（あの頃は若かった…(^_^;)）。

その時に当時まとめていた（後々「縛らない看護（医学書院）」の一部に使われた）転倒対策の資料も送ったのですが、どうも彼らの意見としては「そんな当たり前のことはとっくに自分達もやっている、だから解決策にはならない」という感じだったようです。

そこで初めて気がついたのですが、今までまとめてきたことって、何か目新しいことってありましたか？はっきりいってないですね。どれも基本的な、教科書にいくらでも載っていることです。

つまり、最初の方にも書かせていただいた「その人にとっての不快をとる」とか「基本的なケアを行う」ということを、どれだけ徹底的に丁寧に行うか、このことが重要なんだということです。

これが丁寧にできないとどういう方向に走るのか？ケアプランを見れば分かりますが、何か別のアプローチを探してきてとりあえず加える方向に走り出します。基本的なケアを徹底してできていないのに、オプションばかり付ける方向に走ってどうするのか？まさに本末転倒だと思っています。

これは認知症リハビリだけでなく、アクティビティもそうです。認知症の方は記銘力が弱い方が多いのに、やたらと日替わり的にプログラムを変えたがるスタッフが多くいます。よく思うのですが、それってスタッフが同じことを繰り返すのに耐えられないだけではないのか？そんなにコロコロ内容を変えて、認知症のご利用者様がついていけるのか？そもそも評価をしっかり行っているのか？

もっと目新しい取り組みに踊らされる前に、基本の見直しを忘れないようにしたいと思います、と自戒を込めて、このシリーズを終了させていただきます。

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